一、流行病學
研究顯示，人群中約20％-40％的個體一生中有過胸痛主訴，年發生率約為15.5％。胸痛症狀隨著年齡增加而增長，老年人群中高發，以男性為著。英國全科醫生研究資料庫納入13，740例胸痛患者進行為期1年的觀察，結果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，佔隨訪期間死亡人數的36％。此外，中國急性冠狀動脈綜合徵(ACS)臨床路徑研究報道，高達20％的患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。
二、胸痛危險性評估及臨床表現
1、胸痛患者病情評估：
面對主訴胸痛就診的患者，首要任務是快速地檢視患者生命體徵，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。
（1）危重患者（生命體徵異常）：
對於生命體徵異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓< 90/60mmHg（1mmHg =0.133 kPa）]、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90％)，提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。
（2）普通患者（生命體徵正常）：
對生命體徵穩定的胸痛患者，詳細的病史詢問是病因診斷的基石。大多數情況下，結合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準確判斷患者胸痛原因。需要強調的是，臨床醫師面對每一例胸痛患者，均需優先排查致命性胸痛
2、部分致命性胸痛常見病因及臨床表現：
（1）ACS（急性冠脈綜合徵）：
ACS包括ST段抬高型心肌梗死 (STEMl)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 和不穩定性心絞痛(UA)。其中，後兩種型別統稱為非ST段抬高型 ACS(NSTE-ACS)。典型的心絞痛位於胸骨後，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續2-10min，休息或含服硝酸甘油後3-5min內可緩解。誘發因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發作，胸痛持續時間延長，程度加重，發作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續時間常>30min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有噁心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現。但是，老年、糖尿病等患者症狀可不典型，臨床中需仔細鑑別。UA患者一般沒有異常的臨床體徵，少數可出現心率變化，或由於乳頭肌缺血出現心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體徵，部分患者可出現面色蒼白、面板溼冷、發紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓等。
（2）主動脈夾層：
主動脈夾層是由於主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。約有半數的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變如馬方綜合徵、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos 綜合徵、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎症性疾病包括 Takayasu 動脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。其他如醫源性因素包括導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導致本病的原因。患者常以驟然發生的劇烈胸痛為主訴，其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現。
胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴充套件，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延。患者其他伴隨症狀及體徵也與夾層累及的部位相關。夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現貝氏三聯徵（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現。夾層累及腹主動脈或腸繫膜動脈，可伴有反覆的腹痛、噁心、嘔吐、黑便等症狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，常用的為 DeBakey分型與 Standford分型。其中，DeBakey 分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動脈者為Ⅱ型，僅累及降主動脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為 Standford A 型，是主動脈夾層中較常見也是最為高危的型別，需要外科迅速干預。
（3）肺栓塞：
肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症為最常見型別，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞症。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓來源，多發生於下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞症的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發和獲得性兩大類危險因素。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的症狀，見於 80％的肺栓塞患者。嚴重者可出現煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發或唯一症狀。
患者呼吸頻率增快是最常見的體徵，可伴有口脣發紺。迴圈系統的體徵主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音 (P2) 亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈迴流徵、下肢浮腫等體徵。少數患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。患者下肢腫脹、雙側周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合併深靜脈血栓形成。多數急性肺栓塞患者血氣分析Pa02<80mmHg 伴 PaC02 下降。血漿D- 二聚體<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽(BNP)、N 末端 B 型利鈉肽前體(NT-proBNP) 對於急性肺栓塞並無診斷價值，但可用於危險分層及判斷預後。
三、胸痛的實驗室檢查：
1、心肌損傷標誌物：
傳統心肌損傷標誌物包括 cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標誌物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結合蛋白等也逐漸應用於臨床，但是至今為止，cTn由於其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認可，2008年《推薦在我國採用心肌梗死全球統一定義》將cTn列為ACS 定義與分型的主要標誌物。最近，cTn的高敏或超敏測定方法，其檢測低限提高10-100倍，未來有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標誌物。
2、D- 二聚體：
D- 二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為特異性的纖溶過程標誌物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。
3、心電圖：
所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應在接診患者10min 內完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對於其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。
4、超聲心動圖：
超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創檢查，如果發現新發的室壁矛盾運動、主動脈內出現遊離內膜瓣、右心擴張並室間隔左移呈“D”字形等，可有助於急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對於其他非致命性胸痛，如應激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。
5、心臟負荷試驗：
心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像，在近年來，負荷核磁共振成像也逐漸投入應用。各類負荷試驗均有助於協助排查缺血性胸痛，但是，對於存在血液動力學障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負荷試驗。
6、胸片：
胸片適用於排查呼吸系統原性胸痛患者，可發現的疾病包括肺炎、縱隔與肺 部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。
7、CT：
普通胸腹部 CT 掃描廣泛應用於臨床工作中，其清晰的成像對於大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。同時，需注意對比劑致敏及腎損傷的風險。
8、磁共振：
磁共振在心血管領域的應用發展迅速，潛力極大，但受限於硬體設施及對專業人員的條件要求較高，尚未能得以普及開展。
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