超聲多普勒引導下痔動脈結紮術的臨床應用：
摘要:為探討超聲多普勒引導下痔動脈結紮術（DG－HAL）在治療肛門疾病中的臨床應用價值，採用超聲多普勒痔瘡治療儀對31例痔病進行痔動脈結紮治療，治癒20例（64.52％）；出血的症狀消失率達到96.88％，脫出症狀消失率達到60.00％。結果表明，超聲多普勒引導下的痔動脈結紮術是一個低侵襲性微創外科手術，具有安全、有效、疼痛輕、併發症少等優點。
關鍵詞：痔病；超聲多普勒引導下痔動脈結紮術
1995年以來,超聲多普勒引導下痔動脈結紮術(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,簡稱DG-HAL)作為一種簡便、安全、有效和低侵襲性微創外科治療手段在日本、歐美等發達國家取得了成功，獲得了比較滿意的療效。在國內此項技術也已經成熟，我院肛腸科從2013年1月開始引進該項技術，截止2013年12月在行超聲多普勒引導下痔動脈結紮術治療的患者21例，現將觀察結果報告如下：
一、臨床資料
1、資料來源：本組資料從2013年1月本院引進超聲多普勒引導下痔動脈結紮術（DG－HAL）開始，把符合本術式適應症，且自願接受該術式（方案）的門診或住院痔病患者，作為觀察物件。如年老體弱及外地患者，一般建議住院治療，其餘則均在門診治療。
2、病例選擇標準：
診斷標準：根據2000年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》進行診斷。
適應症：
（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內痔、Ⅵ度內痔出血；
（2）混合痔
禁忌症：
（1）肛門感染
（2）惡性腫瘤。
（3）單純的炎性外痔、血栓外痔。
（4）有凝血機制障礙的患者。
3、一般資料：本組病例21例，其中男22例，女9例，年齡最小21歲，最大67歲，平均年齡53.5歲；內痔17例，其中Ⅰ度內痔6例，Ⅱ度內痔8例，Ⅲ度內痔3例，混合痔14例。
二、治療方法
（1）儀器採用奧地利A.M.I.公司生產的痔動脈結紮超聲多普勒診斷儀。
（2）術前準備術前檢查同一般痔瘡手術。作血、尿常規、肝腎功能、血凝四項等檢查，門診病人以輝力灌腸液灌腸，住院病人術晨清潔灌腸。
（3）體位與麻醉根據患者年齡體質等情況取截石位或側臥位，採用腰椎麻醉或區域性麻醉。肛門較為鬆弛者可用利多卡因凝膠表面麻醉。
（4）手術步驟麻醉成功後，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常規消毒術野面板，鋪置無菌巾單，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直腸下端。指檢並擴肛至兩指，將消毒的特製肛門鏡與超聲多普勒痔動脈診斷儀連線好，置入肛管直腸內，使超聲多普勒探頭置於齒狀線上2～3釐米處，沿肛管直腸縱軸旋轉肛門鏡，在超聲多普勒痔動脈診斷儀引導下尋找痔動脈，在接受到超聲多普勒訊號明顯處，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛門鏡內的手術操作視窗（每進針必須消毒），通過該視窗用2個0的可吸收縫線和堅固的1/2彎針對痔動脈進行“8”字縫合，根據超聲多普勒痔動脈診斷儀檢測出的痔動脈深度確定進針的深度，在推線器的幫助下對縫合的血管進行結紮，完成所有的痔動脈結紮後再次旋轉肛門鏡檢測結紮效果，對不滿意處再次縫扎。將肛門鏡退出0．5釐米重複上述操作，但應保證結紮點距離齒線至少0．5～1釐米，完成所有的痔動脈結紮後退出超聲多普勒肛門鏡，用手指來檢查縫合的位置，術後肛內建入肛泰軟膏5g。
對有脫出的內痔，在超聲多普勒引導下痔動脈結紮術後，用2個0的可吸收縫線將脫出的內痔核作“8”字縫合，固定於痔核頂端上方的粘膜下層。
（4）術後處置術後讓患者休息約2個小時，無異常即可回家。或根據需要住院觀察。每日肛內建入肛泰軟膏兩次，每次2g，以消除肛內墜脹不適症狀，消炎止血；術後8小時開始進食，常規應用3天抗菌藥物。術後按規定時間進行隨訪、複查。
三、觀察指標
（一）療效指標及分值
1、出血
（1）輕度：量少，僅僅便紙帶血。記1分。
（2）中度：便時滴血，量在10毫升以內。記2分
（3）重度：便時滴血或噴血，一次便血量在11亳升以上。記3分
2、脫出
（1）輕度：便時肛內有腫物脫出，便後可自行納入。記1分
（2）中度：便時肛內有腫物脫出，需手法復位。記2分
（3）重度：除便時肛內有腫物脫出以外，在行走或增加腹壓（如咳嗽等）活動時也有肛內腫物脫出。記3分。
（二）副作用指標
1、疼痛
（1）Ⅰ度：疼痛輕微，無需服用止痛藥物。
（2）Ⅱ度：疼痛用一般止痛藥即可緩解。
（3）Ⅲ度：疼痛劇烈，需用嗎啡類鎮痛藥方能止痛。
2、排便、排尿情況
3、體溫、血象情況
（三）療效判斷標準
1、痊癒：出血、脫出症狀全部消失。
2、顯效：出血、脫出症狀消失70％以上。
3、有效：出血、脫出症狀消失50％以上。
4、無效：出血、脫出症狀消失49％以下。
（四）療效觀察時間：所有治療病例均觀察1周。隨訪記錄第7、15、30天的療效指標分值，取3次的平均值作為統計結果。
四、結果
1、療效
本組31例，治癒20例，佔64.52％；顯效1例，佔3.22％；有效10例，佔32.22％。
本組病例，經本法治療後，僅有2例在第7天時有大便帶血，其它患者均未再發生出血。出血的症狀消失率達到96.88％。有脫出症狀的19例，經治療後，有10例脫出症狀消失，7例脫出症狀明顯改善。脫出症狀消失率達到60.00％。
10例住院病人平均住院天數4.5天。
2、副作用
術後僅發生1例與手術有關的非感染性的Ⅱ度肛門疼痛。其餘均無明顯肛門疼痛。1例在術後第3天出現肛門疼痛，發熱，血象升高，肛門指檢區域性粘膜下有明顯壓痛，經應用抗菌藥物治療後，在術後第7天症狀消失。其餘患者均未出現發熱及血象異常。31例患者，均無排便困難等肛門功能障礙，也無小便異常。
五、討論
1、關於超聲多普勒引導下痔動脈結紮術的機理
DG－HAL術的作用機理主要有以下幾個方面：
（1）結紮動脈血管後，阻斷進入內痔的血液。由於沒有損及靜脈迴流，所以流入/流出比將會同時降低。這樣，痔將會萎縮，同時出血和疼痛也將消失。
（2）隨著張力的降低，結締組織也將再生，從而促進痔瘡的收縮。
（3）結紮後，區域性引起慢性炎症，從而產生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失，並最終致使痔瘡脫垂顯著減少。這一整個過程支援“高張力痔瘡墊”理論[1~2]。
（4）結紮後，可能將直腸粘膜及痔上動脈直接縫合固定在肌層，阻止了肛墊的下移，對脫垂的肛墊起懸吊、復位作用。由於結紮的部位高,並儲存了大部分肛墊組織,故術後反應明顯減少。
1975年Thomson提出肛墊下移理論並逐漸為人們認可。對於痔的外科治療，認識也趨於一致。無症狀的痔無需治療，有症狀的痔治療的目的是消除或緩解症狀，主要是糾正病理生理性改變，而不是根治有病理改變的肛墊。正是本著無痛、微創的理念，日本學者MorinagaK等於1995年第一次報到了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡（Moricorn）結合超聲多普勒血流流量計進行的痔動脈結紮術，認為使用Moricorn進行的痔動脈結紮術簡單、安全，並且非常有效。[4]
2、關於DG－HAL術的手術適應症
不少研究者對Ⅰ~Ⅳ度痔病患者進行痔動脈結紮術的治療隨訪研究後認為：痔動脈結紮術的最佳適應症是Ⅱ~Ⅲ度內痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度內痔為主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB則認為非脫出痔是痔動脈結紮術的最理想適應症[9]，我們認為任何度數的內痔只要有出血症狀都是痔動脈結紮術的適應症，肛門直腸部位的其他原因引起的急性出血有時也可以用DG－HAL術作為很好的輔助治療。對脫出痔DG－HAL術有一定的懸吊作用，但其遠期效果還有待進一步研究。
本組資料中19例患者有脫出症狀，我們在採用DG－HAL術治療的同時加用懸吊方法，大大改善了脫出程度。
3、對DG－HAL術的評價
本組資料表明，DG－HAL術具有手術操作簡便，止血效果確切，近期有一定懸吊作用，術中術後併發症少的優勢，此手術對病人的損傷極小，並且可以在局麻甚至在無麻醉下進行，這一點又進一步減少了術後可能發生的負反應，縮短了治癒時間，與傳統結紮療法相比，其術後併發症明顯減少。我們統計了我科室2013年1月至12月採用傳統外切內扎術治療的230例Ⅲ度內痔、混合痔病人，肛門疼痛發生率為46％，尿瀦留髮生率為6％，肛門水腫發生率為16.8％，平均住院時間8天，而本組採用的DG－HAL術肛門疼痛的發生率僅為2％；無1例肛門水腫及尿瀦留。
痔動脈結紮術是傳統結紮療法的延伸，是傳統結紮療法的升級，其對痔動脈定位更準確，阻斷血流更直接。痔動脈結紮術確切的療效，及其更短的住院時間、更低的併發症發生率以及更輕的術後疼痛使其更適合作為快速治療的外科手術，同時，也符合最低侵襲性外科手術的要求。
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