隨著肝移植手術技術的不斷成熟以及麻醉經驗的豐富，兒童肝移植受者的術後管理逐漸簡單化，術後重症監護的時間在不斷縮短、早期出院率提高。如同所有的大手術，術前即開始合理的管理可以為術後早期恢復打下基礎。術前如果能把肝功能不全的各個併發症都處理好，包括降低門靜脈高壓，改善營養狀態，控制繼發感染，糾正代謝紊亂後能明顯降低術後手術相關的發病率和死亡率。活體肝移植手術正在廣泛開展，這一技術使得醫生可以選擇的合適的時機進行手術，為能更好的改善術前患者狀況贏得了時間。對患者術前的治療難點往往預示著術中的特殊需要以及術後結局的好壞。可見，對接受肝移植的兒童的治療與護理需要內科醫生與外科醫生的共同協作。這種內外科相輔相成的工作模式能提供不同的專業知識與技術，為患兒的最佳恢復成為可能。
一、 術前影響移植後患者管理的各種因素
1、慢性膽汁鬱積性肝病
所與肝移植受者情況都是不盡相同的。大部分兒童肝移植者肝功能不全的病因都是慢性膽汁鬱積性疾病。膽汁性肝移硬化的患兒通常對營養有特別的要求，這類患兒對脂肪幾乎完全不能吸收，熱量攝入往往不足。另外，肝硬化患兒接受肝移植時可能會伴有嚴重的合成功能障礙和脾功能亢進，而相應的凝血功能缺陷以及血小板減低症會增加術中出血的風險。當門脈高壓進展為晚期後肝功能失代償，臨床出現難以控制的腹水、相對低氧血癥、腎功能不全、電解質紊亂、或新發生的胃腸道出血。這時候再行肝移植術的話，手術的風險以及難度也會加大。此外，這一類的患兒本身的自身免疫功能潛在受到抑制，因此術後感染的機會也會相應增加。
除了這些普遍存在於慢性膽汁鬱積性肝硬化的問題外，他們還會有特異性的隱性的功能失調，這就要求術後的處理應當因人而異特殊問題特殊對待。例如，膽道閉鎖的患兒通常都會有腹部手術史，這樣便增加了術中出血與難以預料的腸道損傷。另外，膽道閉鎖的患兒也有可能會合並其他部位的畸形，如先天性心臟病或胃腸轉位不良。一些症狀性膽汁鬱積於肺動脈高壓有關。晚期家族性肝內膽汁鬱積症的患兒，小腸功能往往有缺陷，術後可能出現嚴重的腹瀉，因此而增加營養支援與口服藥治療的難度。同樣，原發性硬化性膽管炎的患者可能會存在隱性的腸道疾病、感染性疾病和止痛藥物依賴。上述各種情況都需要移植術後給予特殊處理。再有就是長期依賴腸外營養的慢性膽汁鬱積症患者，可能會伴隨潛在的肺部疾患以及臨界性胃腸吸收功能障礙。由此可見，只有充分了解患者術前全身狀況以及疾病情況才能使術後的管理達到理想的效果。
2、暴發性肝衰
兒科疾病中另外一種需要進行肝移植的就是急性肝功能衰竭。肝衰的病程因人而異，通常會伴隨其他重要臟器的損傷。這一異質性患病群體，其中每個人多器官功能失調的具體表現都不相同，因此術後管理的要求也頗具特異性。急性肝衰患者易發生嚴重的肝性腦病和威脅生命的腦水腫。而合理處理液體出入量，糾正電解質、血壓和腦灌注壓的異常，使病人不管手術與否都能生存下來。為這類患者放置測定顱壓的裝置是有必要的，因為通過測定顱壓變化可及時作出處理，改善預後，但是本操作增加感染和出血。遺憾的是顱壓過高往往在成功的肝移植術後仍不能很快恢復正常，一般要持續到第二到第三天。病人大多存在嚴重的凝血功能異常，手術大出血的危險也很大。再有，這類病人發生敗血症的機率也較高，因此術後應當警惕感染的跡象，並經驗性的應用抗生素，改善預後。
3、代謝性肝病
第三類需要肝移植解決的兒科疾病為代謝性肝病，包括尿素迴圈缺陷、糖原累積症、新生兒血色沉著病、酪氨酸血癥、Crigler-Najjar Ⅰ型，α1-抗胰蛋白酶缺乏以及Wilson`s病。這類人群在肝移植前有特殊藥物使用史和飲食限制的經過，術後要根據具體情況作出相應調整。這類疾病中，部分需要在嬰兒期行緊急肝移植術，如果病情進展，技術上併發症會增多，而對這方面病生理學知識的欠缺會增加術後治療的難度。一般患有代謝性疾病的患兒還會合並相關其他臟器的損傷，如腦和肺臟，這就會影響術後患者對藥物治療的耐受以及其他治療的效果。這類疾病一般都不會合並門脈高壓症，但是有些病例發現術後發生肝細胞癌。
再次肝移植
最後要介紹的就是兒童再次肝移植。再次肝移植要比第一次肝移植困難許多，因此要求再次肝移植後的治療都應經過仔細的考慮與有區別的對待。需要行二次肝移植的患者圍手術併發症的風險較大，出血、難以估計的腸道損傷、傷口癒合不良以及嚴重的急性細胞排斥反應。這些患者由於術前長期藥物治療，腎功能多少受到影響，這也增加了術後處理的難度。這類病人術後結局受以下幾方面的影響，如肝功能不全的程度，營養狀態、是否出現膽道損傷。其抗排斥藥物的使用力度要強於第一次移植術後。另外，要注意CMV術後感染與淋巴細胞增生性疾病。
二、影響肝移植治療的手術因素
麻醉醫師有必要將肝移植手術當中患者情況告訴ICU醫師和肝病研究組。儘管外科醫師能很詳盡的管理患者術後各個方面，但是最後還是能有一個多學科並且完整的術後管理體系，因為外科醫師免不了要進行其他手術，而且當一臺手術結束後，他們也需要一定的放鬆。應由麻醉醫師告知ICU醫師術中失血量、輸血量、每小時尿量、所用藥物、術中生命體徵、化驗結果、冷缺血時間和熱缺血時間、血管通路、監測模式等。而手術醫師應告知的是移植物型別、供肝特點、再貫注時移植物的顏色和紋理，以及膽道和血管吻合的細節、有無腸道損傷、或腸內容物的溢位，氣管插管的大小和位置，引流管的型別和數目，切口關閉型別。當ICU醫師獲得患者術中詳細資訊後，有利於他們預測受管理的注意事項以及可能出現的併發症。
移植物的型別對數後管理又很重要的指導作用。由於缺乏體積小的適合兒童的肝臟供體，移植物科醫師不得不尋求其他解決途徑，如劈肝或活體肝移植，取部分肝臟移植到兒童體內。許多移植中心都已部分肝葉作為兒童肝移植的供肝來源。而部分肝臟的移植手術難道本身就很大，首先血管和膽道的吻合要更為困難，術後易出現血流異常或膽汁外露的問題。此外，由於存在一個肝臟切面，所以術後膽漏與感染的危險加大。手術醫師的經驗能在很大程度上影響手術的結局。一般來說，只有經驗非常豐富技術成熟的移植中心才允許做部分肝臟移植術。
三、術後重症監護的開始
病人術後治療是延續於手術人員將術中情況提供給ICU醫師和肝臟病醫師後的。我們推崇術後常規的治療原則和診治程式。病人轉入監護室的第一步處理就是接通各監護導聯的連線和液體入路，連線機械通氣。然後迅速評估患者狀態，判斷患者的通氣量是否充足，血流動力學是否穩定，血管通路情況和監測的模式。病人液體平衡的評估應從生命體徵、中心經脈壓監測、毛細血管再充盈情況，以及術前與術後體重的差異。然後根據血液學和代謝方面化驗結果判定是否需要調節電解質和液體平衡，是否需要補充血製品，氧合與通氣是否滿意，是否存在酸鹼失衡，瞭解肝功能。另外還需通過胸腹平片判斷管路、引流和氣管插管的位置。術後12小時內行腹部超聲多普勒檢查，瞭解血管是否通暢以及腹部積液的量。當然，有的移植中心主張應當更頻繁的進行超聲檢查。
四、術後治療原則
移植小組通常遵循標準化的以體重圍基礎的藥物劑量方案，以減少用藥失誤或者遺漏的藥物治療。經典的術後方案如下。
1. 靜脈補液以維持足夠的血管內容量，保證移植物和其他臟器能獲得充足的灌流。緩衝液如乳酸林格式氏液，可以按經計算得到速度的1.5~2倍的速度進行靜脈點滴。隨時根據cvp變化(維持在4～10)、每小時尿量來調節補液速度。根據早期化驗結果技術調整酸鹼失衡和血清電解質異常，應當特別注意的是高鉀血癥與代謝性酸中毒，這些是早期移植物血管容量反應血管內容量或代謝功能障礙的2個線索。對有可能出現腦水腫的患者，補液應當謹慎，要顧忌血管內容量以及顱壓升高的矛盾。當腔靜脈交叉夾閉後，可以利用利尿劑如速尿和腎劑量的多巴胺啟用腎功能，肝硬化的病人對鈉的吸收力很強，因此移植術後會較多的保留體內水分，這種情況下加用利尿劑是可以的。
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