正頜外科傳統的手術定位方法是通過頜面部普通X線片，但常規的放射學檢查只能提供二維資訊，且影像重疊，存在不同程度的放大與失真等，難以提供頜骨的立體情況，特別是頜骨的斷面情況。我院於2008.10引入口腔X線計算機體層攝影系統(dental computer tomography,DCT)，在此基礎上常規對20例雙頜正頜術前患者行DCT檢查，現對DCT在正頜外科應用情況總結分析。
1、資料與方法
正頜術前患者20例，男8例，女12例，年齡17～33歲，平均年齡23.5歲。所有患者均經過術前正畸並帶有正畸金屬託槽與絲弓，所有患者術前拍攝曲面斷層片，定位頭顱正、側位片，常規觀察定位翼上頜聯合高度、下頜小舌的位置等頜骨重要解剖結構。根據定位頭顱側位片影象縮放比例，沿顎平面測出梨狀孔緣至上頜第二磨牙遠中牙根的距離，初步定位上頜骨內側壁截骨深度。
採用韓國生產的口腔X線計算機體層攝影系統(dental computer tomography,DCT)，DCT檢查採用錐型束(CONE BEAM)投照技術掃描，投照角度為單次360°旋轉掃描，患者取坐位，掃描條件為85kV、8mA，持續曝光24s，球管頻率36kHz,層厚0.1～0.3mm，影像重建時間180s，探測器與X線光焦點距離770.0mm。
資料獲取通過非晶矽平板探測器(FPD)，立體畫素大小為270M，Voxel size體素尺寸0.2mm×0.2mm×0.2mm ，3D圖片切割薄片320，最終獲取上下頜骨的3D重建影像，標準冠狀面、矢狀面及軸面檢視，多平面重建檢視，序列縱斷面檢視，任意斷層檢視。利用影像處理工具對影象編輯、測量及下頜神經管著色定位重要解剖結構。測量設定與實際距離等大，在橫斷點陣圖像上準確測量梨狀孔緣至翼顎管的距離。
結合術前影像學檢查行雙頜正頜外科手術，手術中上頜Le Fort I截骨折斷降下後，直視下鋼尺測量梨狀孔緣至顎降動脈的距離;下頜升支矢狀劈開截骨術在內外側骨板劈開後，觀察下牙槽血管神經的暴露與損傷情況，進而分析比較常規X線片與DCT影像在正頜重要解剖部位測量和定位的準確性。統計分析梨狀孔緣至顎降動脈DCT測量值與術中實際值的差別。
2、 結果
在DCT影像定位指導下行雙頜正頜外科手術，術中無1例顎降動脈與下牙槽血管、神經損傷，無1例患者意外骨折。由於牙列上正畸金屬託槽與絲弓的存在，牙列區仍有偽影，但不影響重要解剖結構的準確定位。
在上頜骨正頜手術術前檢查時，常規的定位頭顱側位片與曲面斷層片相結合，可以瞭解上頜第三磨牙根尖位置、翼上頜聯合的情況，但不能顯示上頜骨後壁骨質情況，也不能準確定位顎降動脈。橫斷位DCT檢查可以清晰顯示上頜骨後壁的角度、厚度，上頜骨內側壁的厚度以及翼顎管的位置。其測量工具的應用，可以準確測量梨狀孔緣至翼顎管的距離,定位顎降動脈的位置。
統計學結果顯示DCT測量梨狀孔緣至翼顎管的距離與臨床實際測量差距在1～2mm之間，無顯著差異，而定位頭顱側位片測量與臨床實際測量差距在1～4mm之間，但男女之間有顯著差異。矢狀面DCT檢查可以觀察翼上頜聯合情況，但由於三維重建後區域性骨密度影響以及軟組織影響等，在三維重建影像中，部分患者翼上頜連線的清晰度較差，並不能準確顯示定位翼上頜連線上、下點的準確位置。
在下頜骨正頜手術術前檢查時，常規的定位頭顱側位片與曲面斷層片相結合，可以準確定位下頜小舌與頦孔位置、下頜管口距乙狀切跡間距離、下頜管與第三磨牙二維關係、以及下頜管在下頜骨內的走行。而DCT影像通過下頜管著色後，不同斷面定位下頜管在下頜骨內頰舌向位置，序列縱斷面檢視觀察不同部位骨鬆質密度比例，避免意外骨折的發生。斷層檢視及三維重建觀察下頜舌骨溝周圍解剖形態，下頜升支骨鬆質骨密質分佈狀況。
3 、討論
上頜Le Fort I型截骨手術的關鍵是避免損傷顎降動脈，準確截斷上頜各骨壁，尤其是翼上頜連線、上頜骨內側壁、後壁。目前的臨床定位主要依據曲面斷層片和定位頭顱側位片，定位翼上頜聯合上、下點。手術截骨深度也是根據以往經驗。國內研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離平均為35.25mm，顴牙槽嵴至翼上頜聯合的距離平均為25.47mm[1]。國外研究梨狀孔邊緣至翼顎管的距離男性平均為38.4mm(34～42mm),女性平均為34.6mm(28～43mm)。
手術截骨過淺會遺留過多的骨連線，引起上頜後壁高位骨折或不良力傳導，引發眼部症狀;過深會損傷顎降動脈或折斷翼板，導致出血等嚴重併發症。有報道極少數患者存在上頜後壁過厚，截骨折斷降下困難，進而引發嚴重的術中術後併發症[3]。如何能準確定位，規避手術風險，本研究利用DCT系統的CT斷層掃描功能，觀察上頜骨後壁、內壁的厚度，上頜竇分隔，上頜高位阻生牙的定位，以及鼻中隔偏曲情況, 同時結合其良好的測量功能，與被投照物之間1:1的比例，可以進行實際測量，進而術前準確定位梨狀孔緣到翼顎管的距離。
由於顎降動脈從翼上頜裂到顎大孔為斜行向下，故水平截骨線的高度不同，梨狀孔緣到翼顎管的距離也有變化。對於脣顎裂繼發上頜發育不全的患者,可以通過DCT確定牙槽嵴裂隙、顎部骨裂的情況以及過去植骨情況，為手術方案的設計提供更周密的依據。但由於三維重建後區域性骨密度影響以及軟組織影響等因素，在三維重建影像中，部分患者翼上頜連線的清晰度較差。
下頜升支矢狀劈開截骨術術中一個重要的併發症是下牙槽血管及神經的損傷，文獻報道下頜升支矢狀劈開截骨術後下牙槽神經功能紊亂的發生率為54％～100％[4]，多數為暫時性神經損傷，在術後3～6個月可以得到恢復，但也可遺留永久性神經損傷。近年來儘管有技術及器械的改進，但研究發現約20％的患者下頜管與骨外板之間無骨鬆質，這些患者的下牙槽神經極易受到損傷，甚至看作是矢狀劈開截骨術的相對禁忌證。這就要求手術操作能以人為本，針對不同患者的具體解剖，使操作過程更精確完善。
曲面斷層片只能提供垂直向的位置，而下頜升支矢狀劈開截骨術重要的是下頜管頰舌向的位置確定。DCT影像可以通過下頜神經管的著色、區域性斷層解剖影像技術看清逐層的剖面結構，清晰顯示在每個部位下頜神經管的頰舌向位置，提示術者在手術中規避神經血管的損傷。Muto等[5]CT研究表明：下頜前突患者的下頜升支比正常人群薄，骨鬆質與骨密質分佈比例、骨鬆質分佈位置、型別也與正常人群有較大的差異。
本研究藉助DCT橫斷位影像，可以觀察下頜升支區骨鬆質分佈情況，定位水平截骨線深度與位置，進而預測升支截骨劈開後後緣斷開位置，避免意外骨折的發生。對一些特殊病例，如半側顏面短小、關節強直，致下頜升支發育不足需牽引成骨治療的患者，通過DCT影像可以為牽引成骨治療提供截骨指導方案，同時對個體化牽引器的設定也有重要的指導意義。
DCT影像系統是錐形CT(CBCT)與平板感測器相結合，可三維重建，立體成像，能通過不同角度進行立體觀察，做到真正意義上的3D影像同步調整。與傳統CT相比較，CBCT掃描範圍靈活，可以掃描特定的診斷區域，也可以掃描全部的顱面部;影象精度高，與被投照物之間比例1:1，可以進行實際測量;掃描時間短;輻射劑量小，正常情況下，完成一次投照只需要75kV、8mA、24s，與一般曲面體層機的輻射劑量一樣，安全可靠;影象偽影減少;對頭位的要求低。
CBCT與螺旋CT均為容積掃描，CBCT採用低能射線錐形X線束掃描，射線與感測器同步圍繞病人旋轉1周或不足1周即可成像，掃描過程只需十幾秒到幾十秒，相對於多層螺旋CT，Z軸覆蓋範圍明顯增大，達到7～15cm;CBCT空間極限解析度50LP/cm，最小層厚0.1mm，體素各向同性保證圖象更加清晰細膩;由於多層螺旋CT的影像質量受到螺距、曝光引數、重建引數等諸多因素的影響，而CBCT僅需選定正確的曝光條件，不存在其它的影響因素，影像質量穩定。
雖然DCT的應用對正頜術前檢查有重要的意義，但其影象系統仍有一些固有的問題需要考慮，例如帶有金屬託槽與絲弓接受術前正畸的患者，在牙列區有偽影的出現。
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