作為一種常見的慢性病,哮喘已成為全球嚴重的公共衛生問題,影響不同年齡組的人群。嚴重的哮喘發作可以是致死性的,遺傳和環境因素均參與哮喘的發病。一直以來,異常免疫反應在哮喘發病中的作用是人們關注和研究的焦點。隨著免疫學研究的發展,人們對哮喘免疫發病機制的認識有了長足進展。1993年全球哮喘防治創議(GINA)是第一次根據最佳研究結果對哮喘診斷與治療提出指導性意見, 2002年版GINA方案更新了哮喘管理與預防方面最新的研究成果,且注重分析評估這些研究證據的可靠性,根據循證醫學的原則,將獲得的證據分為6類。2005年GINA方案收集2004年1～12月有關哮喘防治的研究成果共298篇論文,其中25篇論文被專家們確定加入或取代已有的參考文獻,引入新的觀點,成為推薦防治方案中的內容。
一、2005年GINA方案中關於兒童哮喘防治的新文獻和觀點
1、在哮喘的三級預防關於“避免室內過敏原”的章節,引用Morgan等發表的論文,認為通過對以家庭為基礎的綜合環境干預能降低兒童過敏性哮喘的發病率。
2、有關哮喘患者的預防接種,建議中至重度哮喘患者每年接種流感病毒疫苗。但兒童和成人哮喘患者常規接種流感病毒疫苗並不能保護患者免於哮喘急性發作。滅活的流感病毒疫苗幾乎無不良反應,對於成人和3歲以上哮喘患者,包括重度哮喘,都是安全的。有資料表明鼻腔內接種增加3歲以下患兒哮喘的急性發作。
3、在急性哮喘發作,可用定量吸入裝置加儲物罐代替霧化吸入β2 受體激動劑。
4、對於1～3歲哮喘患兒,低劑量吸入糖皮質激素的治療優於使用色苷酸鈉治療。
5、對於嬰幼兒喘息的防治,加入Bisgaard等發表的2篇論文,進一步證實吸入輔舒酮的有效性和安全性。
二、2005年GINA方案有關兒童哮喘的流行病學在不同的人群中, 兒童哮喘的發病率差別很大( 0 ～30％ ) ,來自澳大利亞和英國的資料最完整,總體趨勢為哮喘的發病率呈上升趨勢,但原因並不清楚,儘管有證據表明在寄生蟲感染高發區哮喘的發病率低,但沒有系統研究寄生蟲感染與哮喘發病相關關係的報道。
三、2005年GINA方案有關兒童哮喘的診斷
2005年GINA方案仍將兒童哮喘放在特別難於診斷的哮喘之列。認為年齡越小,哮喘的診斷越慎重,需要與其他引起嬰幼兒反覆喘息的疾病如囊性纖維變、反覆牛奶吸入、原發纖毛不動綜合徵、原發免疫功能缺陷、先天性心臟病和先天性氣管支氣管狹窄等相鑑別。2005年版GINA 方案中指出,哮喘是最常見的慢性病之一,尤其在兒童中哮喘的發病率不斷升高。對於大多數患兒來講哮喘是可以控制的。哮喘的診斷主要依據反覆喘息的病史、發作時的臨床表現,結合肺功能檢查,除外其他疾病可以診斷哮喘。診斷性治療也是診斷小兒哮喘的有效方法之一。
四、2005年GINA方案有關嬰幼兒喘息的分類
2005年的GINA方案中將嬰幼兒喘息分為2類,一類是與病毒感染相關的喘息,患兒本身無特應質體質,也無過敏性疾病陽性家族史,喘息症狀通常在學齡前期消失。第二類喘息有特應質體質,其喘息症狀持續整個兒童期至成人,患兒出現呼吸道慢性炎症的特徵。
五、2005年GINA方案有關兒童哮喘的防治指南
2005年GINA方案對兒童哮喘防治的總體認識:由於兒童處於生長髮育不同的階段,用於治療與預防哮喘的藥物作用和不良反應與成人有所不同,年齡越小對包括β2 受體激動劑、吸入激素、茶鹼在內的藥物代謝越快;吸入糖皮質激素是目前認為最有效的控制藥物,長期使用能顯著減少哮喘發作的次數和嚴重度;長期吸入糖皮質激素並沒有增加骨質疏鬆或骨折,對超過3 500名1～13歲兒童的隨訪研究未發現吸入糖皮質激素持續影響生長髮育的報道;短效β2 受體激動劑是最有效緩解哮喘急性發作的藥物;哮喘一旦控制,需要維持至少3個月的治療,逐漸減量維持治療。
1、給藥途徑 治療哮喘的藥物可以通過吸入、口服、皮下、肌肉或靜脈給藥。直接呼吸道給藥的優點既能有效保持呼吸道的藥物效率,又可避免或減少全身不良反應的發生。
根據不同年齡選擇合適的吸入裝置 見表1。
表1 不同年齡吸入裝置的選擇
年齡適合的裝置備選裝置
< 4歲帶面罩的儲物罐面罩霧化吸入
4～6歲帶口含嘴的儲物罐面罩霧化吸入
> 6歲乾粉吸入口含器霧化吸入
2、抗哮喘的藥物 包括快速緩解和長期預防2類抗膽鹼能製劑藥物。
(1) 快速緩解藥物:包括短效吸入型β2 受體激動劑,短效口服β2 受體激動劑,抗膽鹼能藥物,全身性皮質激素,短效茶鹼。其中β2 受體激動劑為最有效的支氣管擴張劑,是哮喘急性發作的首選藥物。
(2)長期預防藥物:包括吸入型糖皮質激素、長效吸入和口服β2 激動劑、抗白三烯藥物、色甘酸鈉、尼多克羅米、全身激素、茶鹼。
①無論是對於學齡期兒童或是學齡前兒童、嬰幼兒,吸入激素是目前最有效的控制治療,但長期吸入激素在病毒誘發喘息中的作用是有爭議的。全身激素主要用於哮喘急性發作、病毒誘發喘息。
②白三烯調節劑: 白三烯調節劑是新型的抗哮喘藥物,目前用於兒童哮喘治療的主要為半胱氨酸受體拮抗劑,主要用於小劑量激素不能控制的中重度持續哮喘。
③茶鹼:茶鹼在哮喘的長期治療中應用有限,但由於價格便宜,一些國家仍經常使用。緩釋茶鹼可用於輕症哮喘或與吸入激素聯合使用。
④長效吸入β2 激動劑:長效吸入主要與吸入激素聯合用藥,兒童能良好耐受長效吸入β2 激動劑;口服長效β2 激動劑不良反應包括心血管刺激、煩躁、骨骼肌震顫。
六、2005年GINA具體的兒童哮喘防治指南
任何年齡的哮喘,包括小年齡組的兒童都是一種慢性呼吸道炎症性疾病,提倡採用階梯式的治療方案,根據哮喘患兒的嚴重程度選擇藥物,制定個體化的防治方案。
1、對> 5 歲兒童哮喘的治療指南
( 1)間歇發作的哮喘:作用迅速的吸入型β2 激動劑可用作緩解藥物。常規控制治療特別是吸入激素可用於此類兒童。
(2)輕度持續哮喘:推薦使用低劑量吸入型糖皮質激素(100～400μg/d二丙酸倍氯米鬆) 。其他治療包括緩釋茶鹼、色苷酸鈉、白三烯調節劑。
(3)中度持續哮喘: 低到中劑量吸入糖皮質激素( 400 ～800μg/d二丙酸倍氯米鬆)加吸入型長效β2 激動劑,其他治療包括中劑量吸入糖皮質激素加緩釋茶鹼,中劑量吸入糖皮質激素加口服型長效β2 激動劑,高劑量吸入糖皮質激素,或中劑量吸入糖皮質激素加白三烯調節劑。比較不同聯合治療的長期療效需要進一步研究。
(4) 重度持續哮喘:吸入高劑量的糖皮質激素( > 800μg/d二丙酸倍氯米鬆)加吸入型長效β2 激動劑,如需要,可加以下一種或多種治療,包括緩釋茶鹼、白三烯調節劑、口服長效β2 激動劑、口服激素或抗IgE單克隆抗體。
2、對< 5歲兒童哮喘的治療指南 目前沒有很好的臨床研究結果提供不同嚴重程度< 5歲以下兒童哮喘的最佳治療,其採用的方案與學齡期兒童相似:
(1)間歇發作的哮喘無須特別治療,如果間歇發作的哮喘出現嚴重哮喘發作,按照中度持續哮喘治療。(2)輕度持續哮喘推薦使用低劑量吸入糖皮質激素(100～400μg/d二丙酸倍氯米鬆) 。其他治療包括緩釋茶鹼、色苷酸鈉、白三烯調節劑。
(3)中度持續哮喘吸入中等劑量糖皮質激素(400～800 μg/d二丙酸倍氯米鬆) ,其他治療包括吸入中等劑量糖皮質激素加緩釋茶鹼,吸入中等劑量糖皮質激素加長效口服β2 激動劑,高劑量吸入糖皮質激素,或中劑量吸入糖皮質激素加白三烯調節劑。
(4)重度持續哮喘吸入高劑量的糖皮質激素( > 800μg/d二丙酸倍氯米鬆)加吸入型長效β2 激動劑,如需要,可加以下一種或多種治療,包括緩釋茶鹼、白三烯調節劑、長效口服β2 激動劑、口服激素。
3、減量與維持治療 哮喘症狀是波動、可變的,吸入激素能長期減輕哮喘的嚴重程度。一旦哮喘控制,持續3 個月,逐漸減量至維持量治療,減少藥物的不良反應,儘量提高患兒及家長的依從性。
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