初次全髖、膝置換術後感染是可引起引起嚴重病廢的可怕併發症。已證實的危險因素包括：
1、翻修手術
2、類風溼性關節炎
3、糖尿病
4、肥胖
5、營養不良
6、使用免疫抑制劑
7、面板存在銀屑病變
主要是依據臨床表現病程的長短對感染進行分型，以指導治療。因此，早期診斷並及時處理感染是重要的，不僅僅從醫學角度是如此，而且還具有重要的公共衛生意義。本文綜述目前初次全髖、膝膝置換術後感染的診治策略，尤其是關於慢性髖、膝感染的一期和二期假體取出關節成形術。
所有初次全髖、膝置換的深部感染率約為1％到2％。鑑於全美國關節置換越來越多,近幾十年來感染率其實相當低,但全髖和膝感染給衛生系統造成沉重負擔。據估計治療一個病人所造成的淨$15,000到$30,000。並且，每年僅僅治療全髖置換感染的花費約2億美元。病人因素如糖尿病、類風溼性關節炎、免疫狀態也要詳細考慮。然而，翻修手術是引起感染的高危因素。雖然文獻報告不一，但翻修手術的危險性是初次全髖、膝置換的2到3倍。
顯然，預防感染是很重要的。在關節置換手術前，詳細詢問病史並仔細查體，確定如感染性糖尿病足潰瘍可能感染源是至關重要的。最近AAOS建議在全髖、膝置換術後施行其它手術（如潔牙）前，常規預防性應用keflex、阿莫西林、或克林黴素（如果青黴素過敏）2年。在因疾病或使用免疫抑制劑而出現免疫抑制的一些病人，也可在全髖膝置換術後2年常規預防。最後，推薦在骨水泥型關節置換的骨水泥中新增預防性抗菌素，尤其在翻修手術。然而，目前沒有研究能證實該技術降低初次全髖膝置換手術的感染。
表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是全髖膝置換術後感染中最多見的2類細菌。一些普通但不常見的微生物包括鏈球菌、革蘭氏陰性菌如假單胞菌、克雷白菌、大腸桿菌。有時，存在厭氧菌如腸球菌、消化球菌等混合感染。最後，結核桿菌、白色念珠菌等真菌感染雖少見，但可能存在，尤其在免疫障礙病人。病因學需要考慮的另一重要方面是微生物的毒力。以前有作者報告某些細菌的根治越來越困難。一些作者建議根據微生物的種類選擇治療方案。在Buchholz早期報告I期假體取出翻修髖關節感染的有影響的一篇文章中，發現革蘭氏陰性菌如克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌與失敗率高相關。該方報告約50％革蘭氏陰性菌感染治療失敗。然而，由於很多病人術後未靜脈應用抗菌素，該研究結果必須審慎對待。一些文獻證實特異微生物如血漿凝固酶陽性葡萄球菌和某些革蘭氏陰性菌療效降低。然而，由於缺乏紮實的循症醫學證據，不應該主要根據細菌的種類來決定保留或取出假體，而寧願根據臨床病程的長短來決定。
一般來說，根據手術和症狀出現的空間關係以及感染性微生物進入關節腔的途徑來進行全髖膝置換術後感染的分型。急性或早期感染通常定義為術後約1月或不論關節何時置換，症狀出現1月內。慢性或晚期感染指病程大於1月。確定症狀首次出現的時間尤其重要，因為治療方案取決於病程。一般來說，如果是急性感染，可試行沖洗、清創並保留假體。而慢性感染如果不行某種形式的切除關節成形術，就沒有治癒的可能。感染途徑是值得考慮的另一重要方面。術後感染源包括術中汙染和切口或引流部位引流過長而致的傷口叢集F象。
血源性可在術後早期或晚期全髖、膝置換術後數年）出現，全身性來源包括：
1、尿道感染
2、上呼吸道感染
3、蜂窩織炎
4、慢性靜脈淤滯性潰瘍
5、牙周膿腫
6、其它部位的骨與關節感染
7、破壞區域性面板和粘膜屏障的操作。如cystoscopy，結腸鏡，broncoscopy，預防性潔牙和關節內注射。確定感染源有助於確定關節何時感染，並有助於通過控制感染源來防止繼發感染。
診斷全關節感染首先要詳細詢問病史和仔細查體。尤其要詢問前次手術後的傷口情況。另外，較長時間滲出或初次術後濫用抗菌素也可能指示術後感染。並且，出現發熱、夜間出汗、寒戰、腫脹、僵硬以及活動性疼痛可能有助於確定急性或慢性感染。最後，應該檢查感染體徵，如發紅、發硬、蒼白、腫脹、區域性淋巴結腫大、傷口滲出、竇道和活動性疼痛。診斷全髖、膝感染還應該常規血檢和拍攝X線片。閱讀X片應該觀察以前假體或壞死骨周圍的透亮線進展情況。單純全血計數的診斷價值極低，結合ESR和CRP的診斷價值無限。溫哥華的BritishColumbia前瞻性分析了202例翻修髖。CRP和ESR診斷感染的敏感度分別為0.96和0.82.最重要的是，當CRP和ESR均陰性時，感染的可能性為0.雖然可能出現假陽性，但本研究證實實驗室檢查陰性有助於排除感染。
最近，已證實Il-6診斷感染的敏感性和特異性均很好。然而，目前，常規檢查Il-6條件有限。如果CRP或ESR陽性或者臨床高度懷疑感染，應該考慮關節穿刺。雖然膝關節穿刺非常簡單，但髖關節穿刺常常需要透視，並且可能導致延誤治療，除非處理得當。文獻報告穿刺的敏感度不一。例如，有人發現髖穿刺、細胞計數、和培養的敏感性和特異性高達90％，而其它學者發現其成功率並不高。這部分可能與穿刺前數週或數天使用抗菌素有關。然而，髖或膝穿刺、細胞計數和培養應該視為全面臨床檢查和常規血檢時可提供有用資訊的輔助檢查。文獻中核掃描的價值存在爭議，效果不一。看來，這至少部分是由所用的不同技術造成的。在一項鎝和銦聯合應用的早期研究中，關節感染診斷的敏感性低到38％.在其後的一項鎝和銦標記白細胞連續掃描中，其敏感性為64％。Palestro等所做的另2項銦標記白細胞掃描研究中，一項個報告其關節感染診斷的敏感性為86％，另一個報告為100％。因此，確定放射同位素成像所用方法是很重要的。認識到常規全髖或全膝術後1年同位素掃描仍然陽性也是很重要的，這限制了其使用範圍。雖然但某些條件下可作為輔助檢查，一般情況下，其結果不作為診斷性的。最後，冰凍切片和革蘭氏染色等術中檢查文獻報告準確性差異很大。
並且，冰凍切片的特異性和敏感性可能取決於術中所得組織樣本的取材區域和樣本數量，以及每高倍鏡視野觀察到的白細胞數。Lonner等建議每高倍鏡視野10個白細胞數來診斷假體周圍感染，以提高冰凍切片的特異性。除非常規應用，術者不應該單純依據冰凍切片或革蘭氏染色來指導術中處理。多數情況下，完整的術前工作如病史、查體、X片和實驗室檢查應該有助於確定術前計劃。術中檢查對指導術後治療最為有用。應該從關節和髓腔（如果假體已取出）內炎症最明顯的區域取幾個樣本。切取組織應該送需氧和厭氧培養（如果臨床懷疑真菌，則送真菌培養）。這可能是明確病原微生物的唯一機會，並且對於術後針對性抗菌素治療至關重要。如果可能，培養前至少數週病人停用抗菌素，否則，可出現假陰性結果。
治療發病1月內的急性全髖和膝置換術後感染開始常常灌注沖洗和清創，保留假體、更換組合假體的聚乙烯襯墊。文獻報道該方法的成功率為10％--50％.延誤治療看來是療效成功的危害最大因素。Crockarell等對42例全髖置換術後感染進行開放清創、保留假體，然後靜脈應用抗菌素治療。該組病人症狀出現平均6天治療獲得成功。然而，感染症狀出現平均3周的病人治療失敗。雖然術後1年成功率很高，但是隨時間延長，再感染率逐步升高。並且，平均隨訪6年時，發病2周內行沖洗清創術的病人成功率約33％,而發病2周後處理的病人其成功率為0。Tsukayama等用灌注沖洗、清創、假體保留治療急性全髖置換術後感染（症狀出現4周）35例，效果更好些。用該方法治療術後感染的成功率約70％，急性血源性感染的成功率約50％。有證據顯示某些微生物更難清除，可能需要更積極的治療方法。Deirmengian等用灌注清創、假體保留、全身應用抗菌素治療急性全膝置換術後感染31例。在該小樣本的回顧性研究中，作者發現金葡菌更難清除。
鏈球菌和表皮葡萄球菌病人的治癒率大於50％，優於金葡培養陽性病人的治癒率10％。清創前所有病人的出現症狀時間平均為9天。結果證實迅速手術清創是手術成功的關鍵。然而，從長期看，儘管早期積極處理，灌注清創、假體保留仍常常導致持續感染。普遍認為，慢性全關節置換術後感染最好採用假體翻修，並靜脈應用抗菌素至少6周。不論I期翻修或II期翻修，文獻中延期切除關節成形術結合抗菌素間塊關節間置仍存在爭議。對於慢性全髖膝關節置換術後感染，美國醫生傾向於分期切除關節成形術，已證實該方法的成功率最高。然而，某種情況下，I期翻修處理慢性感染也可成功。在1980年代早期進行的一項大範圍研究證實，對關節感染直接進行翻修，即使術後常規不靜脈應用抗菌素（目前的標準處理方法），其總成功率為77％。由於骨水泥中抗菌素劑量不同，該研究效果可能還需要進一步解釋。
Amstutz等報告全髖術後感染病人20例的結果。平均隨訪10年時，I期翻修的成功率為100％。然而，其中5例病人失訪，結果可能出現偏倚。Callaghan等報告I期翻修治療全髖術後感染病人24例的結果。無病人失訪。僅僅8％病人復發，雖然作者仔細選擇了病例。多數微生物為表皮葡萄球菌。並且，存在竇道病人、免疫抑制病人、骨量不足病人都視為禁忌症而行假體取出、關節成形術。在一項I期翻修治療全髖術後感染的研究中，從12個單位收集了1200個感染關節。平均隨訪5年時，83％病人沒有感染。有益預後因素包括病人健康良好，表皮葡萄球菌、甲氧西林敏感金葡菌和鏈球菌感染病人，該文獻的缺陷在於近50％病人來自同一單位，存在固有偏倚。例如，很多病人術後常規不靜脈應用抗菌素，這可能導致成功率降低。最近，有文獻報告I期翻修全膝感染22例平均隨訪10年的結果。作者報告I期翻修並術後靜脈應用抗菌素，其成功率為90％。雖然平均隨訪時間足夠篩查感染，但病人隨訪時間差異很大（1.4---19.6年）。因此，隨訪短的病人以後可能出現感染，從而高估了本研究的成功率。典型的分期翻修包括取出假體、置入珠狀、塊狀或關節間塊狀的抗菌素骨水泥（圖1，2）。一般來說，如果必要，靜脈應用特定抗菌素6―8周，然後再口服抗菌素。全血計數、CRP、ESR常規檢測，常常進行這些實驗室檢查和膝、髖穿刺以指導假體再次植入時機。不同型別骨水泥間塊的優缺點不同。抗菌素珠、塊植入相對簡單，由於圓球很多，抗菌素珠的抗菌素釋放表面面積很大。然而，抗菌素珠、塊的主要缺陷在於假體取出後和再植間關節活動更加受限。並且，由於瘢痕、軟組織張力不當及可能骨丟失，II期手術可能更加困難。最近，關節樣間塊和PROSTALAC（載抗菌素的骨水泥假體）得到廣泛歡迎（圖3―5）。雖然增加了某種程度的工作強度和病人費用，但優點很明確：II期翻修容易，治療期間病人功能更佳。
直接比較分期治療全髖膝關節置換術後感染的抗菌素釋放系統，其在感染治癒率方面功效相似。骨水泥內的抗菌素劑量需要特別重視。在II期翻修（如全膝或雜合髖的翻修）時，骨水泥內常常新增抗菌素，劑量限制在每包骨水泥（約40克）新增抗菌素粉約1克。已發現更高劑量將減弱骨水泥的強度。然而，臨時間塊內的抗菌素劑量通常更高，這有利於增高髖膝關節區域性環境內的抗菌素的量和作用時間。文獻中骨水泥間塊內抗菌素總量變化很大。一些作者低到2克，而另一些作者每個骨水泥間塊內新增高達接近20克，而據報告未出現全身負作用。雖然臨床應用骨水泥間塊常常感覺安全，但術後要密切監護病人。當骨水泥內新增和靜脈使用慶大黴素和萬古黴素時，應該評價腎功。
感染分為急性和慢性有助於制定治療方案。對於症狀出現2―4周內的急性感染，沖洗、清創、更換聚乙烯墊，保留假體是可能的。當試圖保留假體時，在生物膜形成前徹底清創、迅速治療感染對於成功治癒是至關重要的。需要考慮的另一重要預後因素包括微生物的毒力和機體的免疫狀態。儘管積極處理，對全髖膝急性感染進行沖洗和清創仍常常復發。因此，應該對病人進行相應告知。在最初試圖保留假體後，可能需要更進一步處理。包括進行或不進行假體再次植入的切除成形術、長期應用抗菌素、關節融合術以及極少情況下需要膝上截肢。對於慢性感染，治癒的因素包括病人的健康狀況、假體取出、徹底清創，然後細菌培養，針對性抗菌素治療。並且，監測持續感染的方法包括CRP、ESR等實驗室檢查和關節穿刺培養。慢性髖膝感染直接翻修或延期翻修存在爭議。幾篇文獻報告對仔細選擇的病例進行I期翻修獲得成功。然而，在美國，大多數慢性感染分期翻修，該方法治癒率高，目前很多研究證實成功率為90％。
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