【摘要】目的探討遺傳性腎癌診斷和治療策略。方法回顧分析11例雙腎癌患者的臨床資料，男8例，女3例，年齡32-62歲，平均47.5歲。3例雙腎癌，4例多發。2例診斷為VonHippel-Lindau綜合徵，6例診斷為家族性腎癌，3例診斷為遺傳性乳頭狀腎癌。結果10例病人行保留腎單位的手術和或腎癌根治術。1例未手術。隨訪12-114個月，4例發生腫瘤復發，1例死於腫瘤轉移，2例死於其他原因，4例無瘤生存。結論遺傳性腎癌發病年齡較早，有家族聚集現象，腫瘤雙側、多中心發病率較高，應該儘量行保留腎單位手術。對患者及其親屬應嚴密隨訪。
【關鍵詞】遺傳性腎癌；vonHippel-Lindau綜合徵；遺傳性乳頭狀腎癌；Birt-Hogg-Dube綜合徵；家族性腎透明細胞癌；保留腎單位手術
遺傳性腎癌報道較少，診斷和治療上有一定的特點。本院1993年1月-2004年1月，共收治腎癌1025例，其中遺傳性腎癌11例，佔同期腎癌1.1％，報告如下。
材料與方法
臨床資料
本組11例，男8例，女3例。年齡32-62歲，平均47.5歲。臨床症狀有：肉眼血尿3例，腰部疼痛3例，肉眼血尿伴腰部疼痛1例，肉眼血尿伴發熱1例；無明顯症狀3例；貧血4例，肝功能異常4例,血沉加快3例。共發現腫瘤21枚，其中雙腎癌3例，多發腎癌4例（包括2例雙側多發），腫瘤大小1.6-8.9cm,平均4.9cm。1例診為視網膜血管網織細胞瘤，後發現左腎癌，右腎多發囊腫；1例左眼視網膜血管瘤行鐳射治療後，發現右腎上腺嗜鉻細胞瘤，腎上腺切除後隨訪過程中發現雙腎癌，上述2例診斷為VonHippel-Lindau綜合徵，6例診斷為家族性腎癌，3例診斷為遺傳性乳頭狀腎癌。
11例均行B超、CT檢查，8例行IVU檢查，9例行腎ECT檢查，4例行CT血管造影及三維重建檢查。B超檢查：11例均為邊界尚清楚圓形或者類圓形腫物。9例B超表現為中低迴聲，2例較強回聲；5例內部回聲均勻，6例內部回聲不均勻，有液化。CT檢查表現為等密度或者低密度，邊界清楚類圓形腫物，內部回升均勻或者不均勻，增強後有明顯的強化效應。10枚腫瘤中心出現不規則不同程度的液化壞死區域。腫瘤CT值為18-61HU,平均為35HU，增強後CT值為35-86HU，平均為62HU。IVU和ECT檢查為腎腫瘤佔位病變改變。4例CT血管造影和三維重建能均清晰顯示腎動脈主幹及1～3級分支,其中1例顯示副腎動脈。
結果
6例單側腎癌：3例行腎癌根治術；3例行腎部分切除術，2例復發後行腎癌根治術。
4例雙腎癌：2例同時性雙腎癌行雙腎部分切除術，1例一側復發後，行腎癌根治術；1例異時性雙腎癌，先行腎癌根治術，術後隨訪發現對側腎癌，行腎部分切除術，復發後未手術；1例行雙腎癌根治術，術後長期透析治療。
1例發生轉移，未行腎臟手術，轉移灶病理證實為腎癌。
病理：8例為透明細胞癌；3例為乳頭狀癌。
11例病人,隨訪12-114個月，平均72.1個月。4例發生腫瘤復發，1例死於尿毒症，1例死於腫瘤轉移，1例死於其他疾病，4例無瘤生存。
討論
一、流行病學
遺傳性腎癌包括：
（1）vonHippel-Lindau(VHL)綜合徵
(2)遺傳性乳頭狀腎癌(HPRC),
(3)Birt-Hogg-Dube綜合徵(BHDS)
（4）家族性腎透明細胞癌[1]。國內外缺乏確切的統計數字，發病率估計小於同期腎癌3％[2]，由於對這種特殊型別腎癌認識不足，國內個案報道較多，本組中，遺傳性腎癌佔同期腎癌的1.1％。
VHL綜合徵是一組家族性、多發性、多器官受累的良惡性腫瘤徵候群，是一種常染色體顯性遺傳病，由VHL基因突變所致,發病率為1/58100-1/13000，常見的多發腫瘤包括：視網膜血管網織細胞瘤、中樞神經系統血管網織細胞瘤、腎細胞癌或囊腫、嗜鉻細胞瘤、附睪囊腫等[3]。50％的病人會出現腎細胞癌，腎細胞癌的平均發病年齡為37歲（16-67歲），並且75％的患者病灶為雙側性、多灶性，病理型別多是透明細胞型。本組2例VHL綜合徵，雙腎癌佔同期腎癌50％，腎癌佔同期VHL綜合徵的2/3[4]。臨床上僅有25％的患者能夠確診。確診困難的原因可能在於：
（1）約50％的患者只表現一種疾病症狀，致使相當多的VHL綜合徵不能確診；
（2）對該病的認識不足，導致臨床上的漏診或誤診[4]。
遺傳性乳頭狀腎癌也是一種常染色體顯性遺傳病，7號染色體上的MET基因突變和本病的發生有關，患者常表現為雙側、多灶發病，發病年齡平均45歲[5]。本病不像VHL綜合徵，不伴有其他系統的腫瘤。病理上分級較低，血管相對不豐富，常伴有嗜鹼細胞，預後相對較好。本組3例乳頭狀腎癌，分佈於1個家系。
BHD綜合徵是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合徵，由位於染色體17p11.2上BHD基因突變所致，患者常表現為良性面板腫瘤，腎臟腫瘤和自發性氣胸[6]。腎細胞癌的病理型別多是嫌色細胞型。PavlovichCP[7]報道了19個家庭30例病人，共發現腎臟腫瘤130個，平均每個病人6.5個，平均發病年齡50.7歲。本病罕見，本組未發現該病例。
家族性腎透明細胞癌的臨床特徵為有家族聚集遺傳傾向，不像其他臨床綜合徵，有其他器官受累的現象。診斷年齡相對較晚，腫瘤大多是孤立、單發病灶，相關基因的研究目前正在探索中[8]。本組6例，分佈於2個家系。
二、診治要點
遺傳性腎癌有獨特的流行病學、臨床、影像學和生物學特點。
（1）發病年齡較早，多集中於30-50歲年齡段，本組11例,平均年齡47.5歲。VHL綜合徵患者腎癌的發病年齡最年輕，其次為遺傳性乳頭狀腎癌，BHD綜合徵，家族性透明細胞癌。
(2)有家族聚集現象。家族中有人診斷為遺傳性腎癌綜合徵，親屬中發現腎癌者，高度懷疑遺傳性腎癌的可能。
（3）多器官受累的現象較常見。VHL綜合徵和BHD綜合徵，常表現為多器官受累，發現腎臟佔位，同時有相關臟器病變或者先前有綜合徵相關臟器病變者，高度遺傳性腎癌的可能。本組2例VHL綜合徵患者先後3個臟器有病變。
（4）除家族性透明細胞癌外，腫瘤雙側、多中心生長較為常見。本組雙側、多發病例佔45.5％,而非遺傳性腎癌雙側的發病率僅為2-4％。即使在診斷時為單發腎癌，其發生異時性雙腎癌的風險較大。
（5）遺傳性腎癌有相關的基因改變。臨床診斷目前可以通過基因檢測來確診，VHL綜合徵有VHL基因的突變，遺傳性乳頭狀腎癌有MET基因的突變，BHD綜合徵有BHD基因的突變[2]。
手術治療是仍是治療遺傳性腎癌的重要治療手段，保留腎單位的手術為首選，復發後仍可手術治療[1]。如果雙側腫瘤都較大，應該採用雙側腎癌根治術，術後採用透析治療。首選保留腎單位的手術原因為：
（1）有腎癌家族史、VHL綜合徵及BHD綜合徵患者，因為異時性雙側腎癌和多發的風險性較大，往往在一側腎癌根治術後，發現另一側腫瘤，增加了治療難度，目前國外學者多主張即使對側腎功能正常，也應積極行保留腎單位的手術。
（2）遺傳性腎癌的分級較低，生長緩慢[9]，且大多數腫瘤直徑小於3cm，一組關於96例VHL綜合徵和23例遺傳性乳頭狀腎癌的患者的研究表明，52例VHL綜合徵患者和10例遺傳性乳頭狀腎癌的患者中確診時最大腫瘤直徑小於3cm，直徑小於3cm的患者都未出現轉移灶[10]。對65例VHL綜合徵腎癌患者研究表明，實行保留腎單位手術，5年和10年腫瘤特異生存率高達100％和81％[11]。
國外最近有應用射頻和冷凍療法來治療較小的VHL和遺傳性乳頭狀腎癌，可以達到避免或者延遲手術的效果。
近年來發展的CT血管造影和三維重建技術，能夠清晰顯示段間血管的解剖、腎癌的節段性定位、是否存在動脈畸形和腫瘤與腎門血管、集合系統和腎實質的關係，從而幫助制定腎部分切除術方案，有利於術中控制腫瘤血管，避免腎臟集合系統的損傷，最大限度切除腫瘤[12]。本組1例顯示出腎臟血管的變異情況。
三、預後和隨訪
雖然遺傳性腎癌的分級較低，但是由於多中心、雙側發病機率較高，腫瘤的複發率較高，本組複發率達36.4％(4/11)，應嚴密隨訪。遺傳性腎癌多是遺傳綜合徵其中的表現之一，由於多器官受累，總體上講，預後不良。
如果家族中先證者的基因異常被證實，對有風險的親屬應該行基因篩選檢查，發現突變基因攜帶者，應該嚴密隨訪，包括對腎臟和相關臟器的影像學檢查，有利於早期發現病灶[8]。目前在國內應用基因篩選還有一定的困難，一些遺傳性腎癌的基因研究（家族性透明細胞癌）還在探索中，建議對所有遺傳性腎癌患者及其親屬應嚴密隨訪。
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