摘要目的：觀察應用低分子肝素鈣如何提高斷指再植成活率的作用機制，為臨床更好的應用低分子肝素鈣提供理論基礎。方法:通過臨床隨機對照試驗設計，以30例斷指再植患者為研究物件，30例健康成人為參照物件。觀察30例斷指再植患者術前術後不同時段血液流變學指標的變化。結果:斷指患者受傷至術後72h血液流變學指標均明顯升高，與對照組比較有顯著差異(P<0.01)。低分子肝素鈣可以顯著降低斷指再植患者的血液粘度，改善血液不利於斷指成活狀態，提高斷指成活率，降低其壞死率、致殘率。結論：低分子肝素鈣，毒副作用小，為防治斷指再植術後併發症的一種良藥，為臨床斷指成功再植提供了一種較為理想的治療方法。
關鍵詞：斷指再植;低分子肝素鈣;血液流變學;臨床研究
中圖分類號：Q-93-33文獻標識碼：A文章編號：
Lowmolecularweightheparincalciumonclinicalstudyofhemorheologicaleffectofsmallvascularinjuryafteroperation
MENGXin1，YUEQi1YUEWei-jie1LIWei1,△MENGQing-gang2,△
(1HarbinMedicalUniversity,HarbinCity,HeilongjiangProvince,150001,China;2ThefirsthospitalofHarbinCity,HarbinCity,HeilongjiangProvince,150001,)
ABSTRACTObjective:Tostudytheapplicationoflowmolecularheparincalciumcanimprovethesurvivalrateofreplantationofseveredfingermechanism,toprovideabasisforclinicalrationalapplication.Methods:throughrandomizedcontrolledtrialdesign,30casesofpatientswithreplantationofseveredfingersastheobjectofstudy,30healthyadultasreferenceobject.30casesofreplantationofamputatedpatientsbeforeandafteroperationindifferentperiodsoftheindexesofbloodrheology.Results:thepatientsinjuredfingertopostoperative72hhemorheologicalindexesweresignificantlyincreased,withsignificantdifferencecomparedwiththecontrolgroup(P<0.01).Lowmolecularweightheparincansignificantlyreducepatientwithreplantationofseveredfingerbloodviscosity,improvethebloodisnotconducivetothefingerstate,improvethesurvivalrateofreplantationofamputatedfinger,reducethenecrosisrate,disabilityrate.Conclusions:lowmolecularweightheparincalcium,lesstoxicsideeffect,amedicineforthepreventionandtreatmentofcomplicationsafterfingerreplantation,providesanidealtreatmentmethodfortheclinicalsuccessofreplantationofseveredfinger.
Keyword:Replantation;Lowmolecularheparin;Hemorheology;Clinicalresearch
ChineseLibraryClassification:Q-93-33Documentcode:AArticleID:
前言
目前，顯微外科技術普及，斷指再植成活率是相當穩定的，生存率估計為80C90％[1-3]。其中撕脫傷往往是一個技術挑戰，也引起很多併發症，血管損傷，引起內膜破碎、撕裂等啟用凝血系統，引起嚴重的巨集觀和微觀損傷[4-5]。對少數失敗的病例多從不同角度去尋找，沒有切除已經挫傷的血管壁等方面找原因，而往往忽視患者傷後血液流變學的改變[6]。我們設計實驗目的是觀察應用低分子肝素鈣如何提高斷指再植成活率的作用機制，為臨床更好的應用低分子肝素鈣提供理論基礎。
1、材料與方法
1.1研究物件
1.1.1病例來源2010年3月至2011年3月期間，在哈爾濱醫科大學附屬第四醫院手外科給予斷指再植患者，斷指再植組30例患者，術前及術後條件一致，對照組為健康體檢患者30例，兩組基本情況比較無顯著差異。所有參加本實驗的受試者均簽署知情同意書。
1.1.2一般資料斷指再植患者共30例，男17例，女13例;年齡14一50歲，平均26.7士1.7歲。其中單指離斷16例，2指離斷9例，3指離斷5例。致傷原因:切割傷15例，電鋸傷15例。手指離斷平面:末節8指，遠側指間關節12指，中節5指，近側指間關節5指。對照組共30例，其中男14人，女16人。年齡18一54歲，平均28.1士1.9歲。兩組在性別、年齡方面比較無統計學意義(P>0.05)。
1.2研究方法
1.2.1.實驗設計本實驗選擇符合納入標準的兩組患者進行對照觀察。斷指再植組分別於手術前1h、術後0h、1h、6h、24h、48h、72h、7d、14d採血(參考孫氏採血法)。對照組於早晨空腹採血，每次採血均抽取靜脈血3ml裝入肝素抗凝瓶，在2h內進行各項指標檢測。觀察兩組全血高、低切粘度值、血漿粘度、紅細胞比容、血小板粘附率、纖維蛋白原等指標進行檢測，研究斷指再植患者的血液流變學的規律以指導臨床預測血管危象。
1.2.2.手術方法[7-8]病人入院後積極術前準備，一般用臂叢阻滯麻醉，清創時注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經切除，強調顯微鏡下的清創。對創面整齊、斷離時間短的斷指，常規固定骨支架、縫合肌腱、吻合動靜脈，在吻合血管時區域性以10～100u/ml低分子肝素鈣注射液等滲鹽水間斷地衝洗。切口允許斷指再植廣泛接觸，外側切口也被提出，但他們很難接近不壓縮血管。神經和血管的識別和標記在止血帶控制失活組織細緻的清創後。骨縮短（0.5和1釐米之間）允許軟組織修復和保證無張力吻合血管神經。骨骼固定和對齊必須確保允許術後早期活動和肌腱粘連。有幾個骨固定方法（克氏針內固定，骨內的電線，髓內的電線，四面體線，引腳，板，和螺釘）和多個組合，其中。骨膜和軟組織的修復應小心預防肌腱粘連和二次探查。從背側入路，伸肌腱可以修復。靜脈修復下，除非有確定靜脈缺血時間延長或困難時，一般都要至少有兩個靜脈和靜脈移植修復應很有必要的。早期動脈修復一些作者主張為了重建組織的早期再灌注，排除代謝產物產生的組織缺血，並促進靜脈迴流。
1.2.3治療方法[9]實驗藥物低分子肝素鈣注射液:0.4ml:4100AXaIU/支，葛蘭素史克(天津)有限公司。實驗組於術前2小時、術後當日至14天為止，給予低分子肝素鈣每日腹部皮下注射一次。術後病人嚴格臥床，術後應安排在一個安靜，舒適，空氣流通的病房安靜休息。保持溼度和溫度，圍手術期抗凝，斷指再植應用低分子肝素鈣和阿司匹林，根據不同的外科醫生和單位選擇用量，沒有前瞻性的資料支援的任何這些藥物的標準治療方案。抗生素應持續大約1周。
1.2.4檢測指標與處理①採血時間:同上時間採血，在2h內進行各項指標檢測。②血液流變學指標:用儀器進行指標檢測全血高、低切粘度值、血漿粘度、紅細胞比容、血小板粘附率、纖維蛋白原。
1.3統計方法
採用SPSS11.5統計軟體進行分析,計量資料的比較採用單因素方差分析及t檢驗,所得結果用均數±標準差(x±s)表示，以P<0.01為差異有統計學意義；臨床病理資料等計數資料分析採用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。
2、結果
2.1治療結果
30例49指中，成活46指，失敗3指(完全離斷2指，不完全離斷1指)，探查為血管頑固性痙攣引起，本組失敗無血栓栓塞引起，成活率達93.87％;術後功能恢復良好45例，1例活動功能受限，經功能鍛鍊恢復良好。
2.2斷指患者血液流變學檢測結果
與對照組比較，術後72h全血粘度、血漿粘度、紅細胞比容、血小板粘附率、纖維蛋白原等血液流變學指標均明顯升高(P<0.01，P<0.05)。說明傷後患者血液粘稠度明顯增加，凝血作用增強。斷指再植手術完成72h之後血液流變學各項指標基本恢復正常，與對照組比較無統計學意義(P>0.05)，說明術後患者血液粘稠度漸趨正常，血流通暢,見表1，表2。
表1受傷至術後72h斷指患者血液流變學檢測結果(x±s)
Table1resultsofseveredfingerinjuryto72hofHemorheologyinthepatientswithpostoperative(x±s)
surveillanceproject
Digitalgroup(30cases)
Thecontrolgroup(30cases)
Wholebloodviscosity(15s-1)
8.57士0.13
8.09士0.04*
Wholebloodlowshearviscosity(150s-1)
7.76士0.12
6.43士0.18*
Plateletadhesionrate(％)
41.99士5.12
31.76士2.21*
fibrinogen(g/L)
4.98士1.45
3.08土1.08*
plasmaviscosity
1.78士0.34
1.12士0.07**
erythrocrit(％)
47.21士4.09
31.41士3.54*
注:兩組比較*P<0.05;**P<0.01。
Note:twogroup*P<0.05;**P<0.01
表272h之後斷指患者血液流變學檢測結果(x±s)
Table272hafterthebloodrheologyinpatientswithreplantationresults(x±s)
surveillanceproject
Digitalgroup(30cases)
Thecontrolgroup(30cases)
Wholebloodviscosity(15s-1)
8.09士0.21
7.99士0.09
Wholebloodlowshearviscosity(150s-1)
6.89士0.26
6.86士0.31
Plateletadhesionrate(％)
35.43士5.13
32.21士4.32
fibrinogen(g/L)
3.87士1.05
3.65土1.13
plasmaviscosity
1.48士0.18
1.56士0.11
erythrocrit(％)
41.09士4.09
31.12士3.87
注:兩組比較P>0.05。
Note:twogroupP>0.05.
3、討論
3.1再植傷後血液流變學變化特點
本實驗發現損傷至術後72h患者血液流變學各項指標均勻升高，與對照組比較有統計學意義。探查原因發現血管內膜受損，快速啟動內源性凝血系統，同時凝血級聯反應是由組織損傷或血管損傷的組織因子釋放的觸發，組織因子形成複合物在鈣的存在下，因子VIIa和凝血因子X和IX其活性形式（因子Xa和IXA）、凝血酶原酶複合物，然後裝配在磷脂膜和裂解凝血酶原（因子Ⅱ）對IIa因子（凝血酶）。凝血酶是一種最有效的活化劑的主要（血小板介導的）和二級（凝血因子介導的）止血[9-10]。另外，斷指再植術後的低分子肝素鈣發揮其抗血栓作用是通過直接的，選擇性，和凝血酶的活性位點的可逆性結合。這導致凝血酶催化或抑制誘導的反應，包括纖維蛋白的形成，對凝血因子V，VIII，十三，蛋白C啟用，血小板聚集。形成微血栓[11-12]。本組病例的術後血液流變學指標多有異常，提示可能發生血管危象。術後經過對症處理後，如輸入抗凝藥物和補足血容量等，血液逐漸恢復正常狀態。因此，建議圍手術期應用抗凝等治療。
3.2流變學指標檢測在斷指再植的意義
目前，顯微外科技術普及，斷指再植成活率是相當穩定的，生存率估計為80C90％。然而，移植後，斷指功能評分難以實現。其中環形撕脫傷往往是一個技術挑戰。血管損傷，引起內膜破碎、撕裂等啟用凝血系統，引起嚴重的巨集觀和微觀損傷[13]。對少數失敗的病例多從不同角度去尋找，沒有切除已經挫傷的血管壁等方面找原因，而往往忽視患者傷後血液流變學的改變[13-14]。健康人的血液流變學引數變化是比較小的，但在某些情況下，當尚無臨床症狀之時，就可能出現某些血液流變學指標的異常，用血液流變學方法可為某些疾病提供預報資料。因此本研究通過對斷指再植患者不同時間段血液流變學指標的檢測，研究其血液流變學規律，可為臨床上預防和治療血管危象提供理論依據。
3.3灌注量不足也是誘發血液流變學等指標異常的重要因素
患者在急診術前大都存在血容量不足和血液濃縮，而引起紅細胞比容、全血粘度等指標明顯升高，從而易形成血栓。因此，建議在早期抗凝治療的同時，應大量補液，但對老年患者要儘量適可為止[15]。術後，尤其在夜間應維持液體滴注，以保持有效血壓，使血管充盈和血液快速流動，從而防止血栓形成，斷指再植後血栓形成是對再植早期失敗的主要原因。大多數的統計資料發現這種併發症的頻率為0.8％～20％。它的發病機制是複雜的。斷指再植前降低迴圈流動的血量，會引起血栓的形成，無論是用不同種血管吻合的方法進行。斷指再植的影響變化對人體微迴圈的影響，導致靜脈發生血栓，並通過以下序列表示：再灌注細胞死亡-水腫-增加血流阻力等因素。應用此種方法可以提高再植成功率[16]。總之，本實驗研究證實斷指患者血液受傷至術後多數指標多有異常，上述指標可作為預測血管危象發生的生化指標。因此，臨床早期使用抗凝藥物，在斷指再植術前或術中即給予抗凝治療，有利於提高斷指成活率。
斷指再植後血栓的的預防和治療的主要策略仍是首要任務。低分子肝素，磺達肝素，華法林等廣泛的直接凝血酶抑制劑通常保留給那些需要治療患者的使用。目前術後新的口服抗凝血劑已成為臨床的發展，預計將與他們的使用和更有利的藥效緩和代替併發症較多的藥物，出血是主要關注的不良事件，但低分子肝素鈣能夠減少這種不良事件的發生[17,18]。另一方面發揮其抗血栓作用是通過直接的，選擇性，和凝血酶的活性位點的可逆結合。這導致凝血酶催化或抑制誘導的反應，包括纖維蛋白的形成，對凝血因子V，VIII，蛋白C啟用，血小板聚集[19-21]。本組患者常規術前2小時、術後當日至14天為止，給予低分子肝素鈣每日腹部皮下注射一次，無需監測凝血功能，無患者出血傾向。多數手指成活，沒有成活的及時探查為血管頑固性痙攣引起，本組失敗無血栓栓塞引起，成活率達93.87％。因此我們認為將此藥用於術中及術後是安全的，能夠減少併發症，為患者減輕經濟負擔，為臨床斷指成功再植提供了一種較為理想的治療方法。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。