消化道出血是指食道、胃、與小腸和結腸等任何部位出血，以十二指腸空腸移行部屈氏韌帶為界點分上下消化道。以下消化道出血為症狀是臨床常見的，可能是全身性疾病在下消化道的表現之一。因此在治療上除了止血、補充血容量以外，尋找下消化道出血部位、疾病性質進行原發病病因治療最為重要。發病病因紛繁多種，按出血量多少、速度快慢、在腸腔停滯時間的長短，臨床表現不同。常見的原因為息肉、炎症性腸病、腫瘤(良性或惡性)、結腸憩室、血管畸形、內痔和肛周疾病。各種病因的預後有十分顯著的差異。更重要的是儘快找出出血的部位及病因。尋找下消化道出血的病因及部位有時是困難的，需反覆檢查，尤其在出血未停止時的檢查更為重要(如內鏡、核素掃描，血管造影等)治療上也要採用病因性治療方案，徹底除患根。以下是我治療這個病例的最深體會，和大家分享：四平市中心醫院普外科杜向陽
患者葉某，男性，43歲，因肝門部膽管癌術後1年，反覆血便20天入院。該患1年前診斷肝門部膽管癌（1型）而行倆側膽管分別與空吻合術，術後予8次全身化療。病情穩定。20天前反覆出現柏油樣大便，在當地醫院查胃鏡未見出血點，轉入我院後胃鏡仍未見出血點，但十二腸球降段可見外壓性腫物，CT示肝門部可見腫物，腹膜後腫大淋巴結。
入院時血壓偏低（80/50mmHg）心率正常，患者無不適。於左肝內PTCD引流術。距離上次出血1周，前後相差2小時，再次出現暗紅色血便，量約800毫升。便血前出現寒戰 高熱 （體溫41度）及腹痛，出冷汗。而PTCD管內無血液，分析是膽道出血，部位是吻合口。急診行腹腔動脈造影，各動脈分支均未見造影劑外溢，只肝門區見紊亂血管團，無法行栓塞止血術。經輸血止血等保守治療，血便量漸少，且便色轉黃，出血已止。又是距離上次出血1周，再次出現暗紅色血便，量約1000毫升，症狀仍是高熱 （體溫40度）及腹痛，出冷汗，再行胃鏡結腸鏡檢查，仍未見出血點，胃內無血塊。 上次胃鏡病理提示見到異型細胞，考慮轉移癌，腫瘤標誌物升高，也支援轉移癌。
綜合上述資料，考慮還是尋找出血點，肝門部血管團那裡懷疑最大，決定再次動脈造影，如果還是不見出血點，就栓塞肝固有動脈。事實上造影后還是未見造影劑外溢，然後用明膠海綿栓塞肝固有動脈。術後當天未再出現血便，但是第二天下午，又出現暗紅色血便，量約1000毫升，經科內討論後急診剖腹探查。術中見覆發腫物位於十二指腸降段，與吻合口下後壁浸潤，質硬，固定，輸出段腸管裡殘存血液，開啟吻合口腸管，探查肝內膽管時候，出現活動性出血，為吻合口後壁潰瘍出血，予縫合止血。手術結束，病人恢復好，未再出現失血癥狀。
現在回過頭來分析治療過程：消化道出血分上下消化道出血，先判斷是上還是下消化道出血，胃鏡很明確，否定了是上消化道出血。那就是下消化道出血了，先一段一段排除：結腸鏡未見出血點，可以除外結直腸病變出血，且2次腹腔動脈造影也證實上述觀點。還有就是小腸出血了，而小腸出血可能性非常非常小；沒有足夠證據先不考慮；那剩下的就是非常有理由的膽道出血了（具有周期性，便血時寒戰，高熱，腹痛，冷汗），而PTCD管內無血液，分析為肝內膽道出血可能性也不大；最具有證據的是吻合口出血：胃鏡病理，CT，腫瘤標誌物升高。那當時血管造影提示的肝門部紊亂血管團出血就是罪魁禍首，雖然未見造影劑外溢，也還是栓塞肝固有動脈止血為最佳方案，且微創，打擊小，效果佳。但為什麼還是再出血了呢，原因有二：1.肝臟為雙系統供血，除了肝動脈還有門靜脈供血，因此，如果是門靜脈出血栓塞肝動脈沒用。2.明膠海綿可再通，理論上14天可以再通，但該病人術前彩超已經見到肝臟有動脈血流，因此也可以認為沒有栓塞住，當時用鋼圈更好。
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