作者：竇曉光 來源：中國醫學論壇報 日期：2011-08-02
在HBsAg陽性妊娠婦女中，有多少是HBV DNA陽性者？又有多少屬於高病毒載量者？
停用抗病毒藥物後會導致妊娠婦女疾病發作風險升高嗎？妊娠婦女發生耐藥的風險會升高嗎？會給後續治療帶來困難嗎？
乙型肝炎母親母乳餵養安全嗎？武漢協和醫院感染科易建華
有研究顯示，對於乙肝e抗原（HBeAg）陽性的母親，多數母乳中可以檢測到乙肝病毒（HBV）DNA。在理論上，母乳中的病毒可能通過嬰兒破損的口腔或消化道黏膜進入體內，從而可能引起嬰兒發生HBV感染。因此，有學者認為母乳有危險，反對母乳餵養。但是，也有不少臨床研究顯示，即使母乳中可以查到HBV DNA，但實際上也並未引起新生兒的HBV感染，因而主張可以進行母乳餵養。
目前的共識是，無論母親是HBeAg陽性還是陰性，只要新生兒在出生後12 小時內接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳餵養。我國2010年的指南也是這樣推薦的（編者注：近期，上海復旦大學學者鄭英傑等完成的一項薈萃分析顯示，母親是HBV感染者，無論其傳染性如何，均可對已常規接種過乙肝疫苗的嬰兒進行母乳餵養。詳見2011年7月21日《中國醫學論壇報》A2版）。
妊娠晚期注射HBIG可預防母嬰傳播嗎？
在我國，以婦產科醫師和婦幼保健人員為主的醫務工作者經研究後認為，在妊娠晚期，給HBV慢性感染的妊娠婦女注射HBIG，可以降低HBV母嬰傳播危險。因此，有些學者主張妊娠婦女在妊娠晚期接受HBIG注射。
但是，這些相關文獻均是來自我國的研究，而且這些研究並非隨機對照研究。另外，世界衛生組織及我國衛生部也都沒有建議採用該方法預防HBV的母嬰傳播。
妊娠婦女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？這是否會導致HBV免疫逃逸株的產生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，那麼，目前的乙肝疫苗是否就可能無法成功預防HBV感染？
目前尚無充分的研究證據來回答上述問題，因此不建議採用該方法來阻斷HBV母嬰傳播。
妊娠期抗病毒治療可預防母嬰傳播嗎？
高病毒載量妊娠婦女口服拉米夫定（LAM）等抗病毒藥物是否可提高母嬰傳播阻斷率尚有爭議。
母嬰傳播阻斷失敗者均為高病毒載量的妊娠婦女
瑞士學者於2010年發表的多中心研究顯示，2005-2006年期間，在141名母親HBsAg陽性、接受聯合免疫的新生兒中，母嬰傳播阻斷率為100％。
第四軍醫大學學者今年發表的研究顯示，在214例HBsAg陽性的妊娠婦女中，HBIG聯合乙肝疫苗注射的HBV母嬰傳播阻斷失敗率為4.7％（10/214例）；在阻斷失敗組中，母親均為HBV DNA高載量。
美國學者報告，如果不對新生兒進行聯合免疫阻斷，90％的HBsAg陽性母親所分娩的新生兒可感染HBV。聯合免疫的母嬰傳播阻斷失敗率3％～7％，失敗的主要原因是妊娠婦女高病毒載量（＞108 copies/ml）。
澳大利亞學者進行的一項全國性前瞻性研究納入313例HBsAg陽性妊娠婦女，其中213例（68％）HBV DNA陽性，92例（29％）HBeAg陽性。結果顯示，138名由HBV DNA陽性母親分娩的嬰兒在出生後9個月接受HBV DNA檢測，僅4名嬰兒HBsAg與HBV DNA均陽性。導致母嬰傳播阻斷失敗的主要原因是發生了病毒對疫苗和HBIG的免疫逃逸。
但在母親HBV DNA＜108 copies/ml組中，母嬰傳播阻斷成功率為100％。
抗病毒治療可阻斷母嬰傳播，但相關研究證據級別不高
我國學者進行的一項多中心、隨機、安慰劑對照研究納入150例高病毒載量的妊娠婦女（HBV DNA>109 copies/ml），其中56例妊娠婦女在妊娠26～30周開始口服LAM，59例不接受抗病毒治療（對照組）。這些婦女所分娩的新生兒均接受HBIG和乙肝疫苗注射。
結果顯示，抗病毒治療組所分娩的嬰兒在出生後52周，其HBsAg陽性率、HBsAb陽性率及HBV DNA陽性率分別為18％和84％和20％，對照組分別為39％、46％和61％。
但是，該研究脫落的病例太多，治療組脫落率為13％，對照組為31％，研究的證據級別受到影響。
荷蘭學者報告，HBV DNA＞1.2×109 copies/ml的妊娠婦女在妊娠最後1個月口服LAM，母嬰傳播阻斷失敗率為12.5％（1/8例），未接受抗病毒治療組則為28％（7/25例）。但研究樣本量較小。
去年的一項薈萃分析（納入37項隨機對照研究、共5900名新生兒）顯示，聯合免疫的母嬰傳播阻斷成功率＞90％，高病毒載量妊娠婦女口服抗病毒藥物安全、有效。
■ 其他問題與爭議
剖宮產能預防圍產期的HBV母嬰傳播嗎？
在分娩方式對圍產期HBV傳播危險影響方面，不同的研究，其結果不同。
我國學者在301例HBsAg陽性妊娠婦女進行了研究。在該研究中，所有嬰兒均接受規範的聯合免疫。結果顯示，經陰道分娩、使用產鉗或真空吸引或剖宮產對嬰兒HBV感染危險的影響無差異[《中華醫學雜誌》（英文版） 2002，115:1510]。
但也有相反的研究結果。一項對隨機對照研究進行的薈萃分析顯示，與經陰道分娩組相比，擇期剖宮產可降低HBV母嬰傳播發生率（28％對10.5％），但差異無顯著性[《病毒學雜誌》（Virol J） 2008，5：100]。
國際上大部分產科指南不推薦應用剖宮產來預防圍產期HBV母嬰傳播。
如何判斷妊娠晚期抗病毒治療的時機？
對於高HBV DNA載量妊娠婦女，可在妊娠晚期進行抗病毒，但治療獲益與風險的證據還遠遠不足。
策略之一是根據妊娠婦女病毒載量來決定妊娠晚期是否進行抗病毒治療，但開始治療的病毒載量閾值是多少尚無定論。有學者認為，該閾值與妊娠婦女之前的分娩是否發生過HBV母嬰傳播相關。如果之前分娩的嬰兒病毒檢測陽性，開始抗病毒治療的閾值應低一些（HBV DNA>106 copies/ml）；如果之前分娩的嬰兒病毒陰性，則可將抗病毒治療的HBV DNA閾值定為>108 copies/ml[《克利夫蘭臨床醫學雜誌》（Cleve Clin J Med）2009，76（S3）：S25]。
作者：中國醫科大學附屬盛京醫院 竇曉光
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