2015年亞太肝病學會（APASL）年會報告提出，將通過疫苗接種、治療患者及阻斷傳播達到根除乙型肝炎病毒（HBV）感染的最終目標。在我國，HBV母嬰傳播是導致慢性HBV感染的最主要途徑，研究顯示，新生兒或嬰幼兒感染HBV後，超過80％的人將成為慢性HBV感染者。因此，如何阻斷和降低HBV母嬰傳播，實現新生兒HBV“零感染”，一直是感染科醫生面臨的嚴重挑戰。
妊娠對慢性HBV感染的影響
在妊娠過程中，母體會發生許多變化，如胚胎的滋養層細胞及母體的子宮組織可增加合Fas配體、吲哚胺2,3-雙加氧酶、白血病抑制因子等，輔助性T細胞（Th細胞）的平衡趨向於以Th2細胞反應為主，調節性T淋巴細胞（Treg）數量增加等，這些均可使母體免疫耐受狀態加深，HBV複製增加，誘發肝炎活動。但妊娠結束後，母體的免疫耐受狀態可迅速恢復至妊娠前水平甚至出現逆轉-免疫增強現象，一些學者認為這種妊娠前後免疫狀態的變化可能是部分慢性HBV感染者產後肝臟生物化學指標異常的原因。
Ter Borg等研究結果顯示，45％慢性HBV感染的妊娠者在產後6個月內，HBV-DNA水平自發下降，伴有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）的升高至正常值上限（ULN）的3倍及以上。Lin等2項研究分別報道，免疫耐受期HBV感染的妊娠者產後HBV e抗原（HBeAg）自發消失率和轉換率分別為16.7％和12.5％。另有研究者對孕晚期應用替比夫定（LdT）干預的HBV攜帶孕婦，選擇產後ALT≥2×ULN且伴有HBV-DNA和HBeAg水平下降者30例，應用聚乙二醇干擾素聯合阿德福韋酯（ADV）抗病毒治療96周，93.3％的患者獲得了病毒學應答。提示應重視妊娠狀態可能對慢性HBV感染造成的影響，選擇合適的抗病毒治療時機和方法，爭取母嬰雙獲益。
慢性HBV感染對母嬰的影響
孕產婦發生慢性乙型肝炎（CHB）活動可使母嬰併發症增加，嚴重危害母嬰健康，主要表現在兩方面：一是母親合併肝臟生物化學指標異常，使產後出血、產褥期感染、低體質量兒、胎兒宮內窘迫、早產、死胎、新生兒窒息率明顯增高，現有研究結果顯示，慢性HBV感染與妊娠期糖尿病、產前出血、先兆早產、新生兒阿普加（Apgar）評分（評價新生兒狀況和復甦是否有效）降低有關。二是妊娠期間母體代謝加強，肝臟負擔重，此期間發生的CHB易發展為肝衰竭，且併發多器官功能衰竭，危及母嬰生命。因此對慢性HBV感染育齡婦女的管理及阻斷母嬰傳播是防治乙型肝炎和相關疾病的源頭。
育齡期女性孕期抗病毒藥物的應用
儘管APASL、歐洲肝病學會的乙型肝炎指南均建議，慢性HBV感染育齡期女性在未懷孕前首選干擾素治療，但在干擾素治療期間不能受孕；如妊娠期間須行抗病毒治療，可選擇妊娠B類藥物；如治療目的是阻斷母嬰垂直傳播，可在HBV-DNA＞106IU/ml時選擇LdT或替諾福韋（TDF）。但目前臨床對妊娠期抗病毒治療仍存在一些爭議，多數學者贊同將慢性HBV感染孕婦分為以下幾種情況。
1、高病毒載量免疫耐受的患者：慢性HBV感染孕婦的HBV-DNA水平越高，圍產期傳播發生率越高。HBV-DNA＞107IU/ml孕婦的新生兒經聯合免疫後，仍有10％~15％的母嬰阻斷失敗率，對這些高病毒載量但肝臟生物化學指標正常的孕婦，用藥指徵是為了阻斷母嬰傳播，減少新生兒慢性感染，同時應防止孕期肝臟生物化學指標波動。
有研究者提出，對於HBV-DNA＞107IU/ml或既往有HBV陽性嬰兒生產史且HBV-DNA＞106IU/ml者，在妊娠第28周給予口服妊娠B類藥物行抗病毒治療，一直服藥至產後1個月進行病情評估，再決定是否停藥或繼續治療。停藥後1、3、6個月檢測肝臟生物化學指標、HBV-DNA，觀察隨訪至產後1年。否則，可不予抗病毒治療。我國《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》（以下簡稱《指南》）提出，妊娠中後期如果檢測HBV-DNA＞106IU/ml，在與患者充分溝通並權衡利弊後，可於妊娠第24~28周開始，給予TDF、LdT或拉米夫定（LAM），建議於產後1~3個月停藥，停藥後可以母乳餵養。
須注意，所有HBsAg陽性的孕婦均應在產後1、3、6個月監測ALT、HBV-DNA，如果出現肝炎活動，應根據乙型肝炎防治指南進行適當的治療，並觀察產婦是否出現HBeAg血清清除和轉換或抗-HBe轉陽。所有新生兒均應規範行主-被動聯合免疫，並於出生和7個月齡抽血，查嬰兒HBV血清學標誌物和HBV-DNA。
2、孕期發生慢性乙型肝炎活動：對於孕期發生CHB活動的孕婦，《指南》指出，若患者ALT輕度升高可密切觀察；肝臟病變較重者，在與患者充分溝通並權衡利弊後，可使用TDF或LdT抗病毒治療。有學者具體提出，如果基線HBV DNA＞105~106IU/ml、ALT＞2×ULN或有明顯肝纖維化，建議儘量於系統B型超聲篩查後，於妊娠二、三期進行抗病毒治療，原則上妊娠早期不建議抗病毒治療，如果妊娠期間肝功持續惡化，不論妊娠哪一期都建議積極抗病毒治療；同時妊娠期間及產後進行監測，產後1個月進行療效評估，按治療路線圖確定繼續治療方案。若基線HBV DNA＜105IU/ml，肝臟生物化學指標輕度異常，則嚴格行孕期監測。孕期肝炎活動孕婦經抗病毒治療可使ALT復常，有效降低嬰兒感染髮生。Pan等對53例HBV DNA＞106IU/ml孕期慢性乙型肝炎活動患者行LdT治療，對照組35例，分娩前肝臟生物化學指標復常率為92％比71％，7個月是嬰兒感染率為0比8.6％。
3、慢性乙型肝炎患者的妊娠：對CHB女性應做到計劃妊娠，妊娠前進行基線評估HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴重程度、是否有合併其他病毒感染等情況。評估其對妊娠的承受能力及母嬰傳播的風險，同時進行生殖功能的檢查和評估。
妊娠合併CHB的治療目標是：母體妊娠期間肝臟生物化學指標穩定，新生兒不感染HBV。母體妊娠期間需要全程定期監測肝臟生物化學指標、HBV DNA水平，評估母體是否有肝病進展，是否需要抗病毒治療等。如果基線HBV DNA水平較低（HBeAg陽性者的HBV-DNA＜106IU/ml；HBeAg陰性者的HBV-DNA＜105IU/ml），且沒有明顯纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監測。如妊娠後期重複HBV-DNA＞105~106IU/ml，持續肝臟生物化學指標異常，則應給予抗病毒治療。如果患者基線HBV DNA水平較高，ALT＞2×ULN或有明顯肝纖維化，建議進行抗病毒治療，妊娠期間進行監測。如果患者妊娠前已有肝硬化，對失代償性肝硬化患者應在專科醫院充分評估，一般不適宜妊娠；代償性肝硬化建議妊娠前先進行抗病毒治療，選用LdT、TDF或LAM，病情穩定後即妊娠，在妊娠期間繼續給予上述藥物抗病毒治療，且妊娠期間全程進行監測，產後繼續治療，按內科肝病指南進行管理。
4、慢性乙型肝炎患者抗病毒治療中妊娠：對於在抗病毒治療過程中要求懷孕的婦女，須針對具體情況個體化處理。一是對於準備妊娠的患者，須評估患者是否達到停藥指徵，停藥後應全程監測HBV DNA和ALT水平，妊娠後再根據具體情況決定是否抗病毒治療。此情況適用於肝炎程度輕、達到停藥指徵患者及出現嚴重反彈或疾病進展可能性較小的患者。二是對於在抗病毒治療過程中意外懷孕的婦女，《指南》建議：①在行妊娠B類藥物或LAM抗病毒治療過程中妊娠，可告知相關風險，繼續妊娠；②其他NAs治療過程中妊娠可以選擇立即改為妊娠B類藥物繼續妊娠或者終止妊娠；③干擾素治療過程中妊娠，建議終止妊娠，干擾素停藥半年後再考慮妊娠，在抗病毒治療過程中進行耐藥性監測。
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