【摘要】目的 評價早期切開復位、Herbert螺釘內固定治療經舟骨月骨周圍脫位的臨床效果。方法 用早期切開復位、Herbert螺釘內固定治療新鮮經舟骨月骨周圍脫位8例，術後隨訪7-35個月，平均14個月，隨訪時X線檢查瞭解骨折癒合情況及腕關節軸線恢復情況。Cooney腕關節評分法評價術後腕關節功能恢復程度，DASH問卷調查表行術後腕關節功能自我評價。結果Cooney腕關節評分結果優3例、良2例、中2例和差1例，平均評分值為76。DASH評分值為27。X線檢查舟骨完全癒合，腕關節軸線恢復好。結論 早期切開復位Herbert螺釘內固定能達到舟骨解剖復位、恢復腕關節軸線，術後功能恢復較好，是治療新鮮經舟骨月骨周圍脫位較好方法。
【關鍵詞】骨折;骨折固定術，內;脫位;舟骨
以往新鮮經舟骨月骨周圍脫位多采用閉合復位、管形石膏託外固定，但存在外固定時間長、舟骨不癒合比例高等缺點，嚴重影響腕關節功能恢復[1]。2004年8月至2007年4月，我們採用早期切開復位、Herbert螺釘內固定方法治療經舟骨月骨周圍脫位8例，經臨床隨訪，療效報道如下∶
資料與方法
一、一般資料：本組8例全部為男性;平均年齡30歲(24-41歲)。左側1例，右側7例，8例右側為優勢手。受傷至手術時間平均為7天(3-15天)，受傷至手術時間在1周內3例，1-2周3例，2-3周2例。8例中有1例合併有正中神經受損表現，合併橈骨莖突骨折1例，尺骨莖突骨折1例，骨盆骨折1例。受傷原因為腕關節背伸位著地7例，重物直接打擊傷1例。術中全部採用掌側及背側聯合入路，舟骨骨折用Herbert螺釘固定，有3例術中行髂骨植骨。
二、手術方法：臂叢或者全身麻醉生效後，腕部背側沿著拇長伸肌腱方向做“s”形切口，逐層切開，開啟第三伸肌腱鞘，將拇長伸肌腱牽引向橈側，通過第三伸肌腱鞘開啟第四伸肌腱鞘。按Bishop方法，在背側橈三角韌帶和腕骨間韌帶之間做“V”型切口，形成以腕關節橈側為蒂的關節囊瓣。掀起背側腕關節囊，顯露舟骨、月骨和三角骨。掌側入路則沿掌側腕屈肌腱的橈側縱行切口4M，直至舟骨結節，再偏向橈側45º，顯露舟骨結節。開啟舟骨與大多角骨之間的關節，顯露橈舟頭骨之間的韌帶，觀察損傷程度，用4-0可吸收線直接縫合。
清理關節內的積血，檢查舟骨骨折移位及舟月骨間韌帶、月三角韌帶損傷的情況，直視下復位，從頭狀骨向月骨平行鑽入克氏針，固定頭狀骨與月骨的位置，或再經皮從橈骨向月骨鑽入克氏針，維持橈骨月骨之間位置的穩定。月骨和三角骨復位後，經面板從三角骨向月骨方向平行鑽兩根克氏針，穩定三角骨和月骨間的位置，防止其分離;如果舟月骨間韌帶損傷，則用克氏針固定舟月骨，4-0可吸收縫線逢合。
舟骨骨折直視下解剖復位，舟骨粉碎骨折時可植髂骨，沿舟骨的長軸插入直徑為0.8-1.0mm 的導向克氏針,從遠端向近端沿舟骨的長軸平行導向克氏針插入第二根克氏針防止骨折塊旋轉。透視機下檢查克氏針的位置, 導向克氏針必須位於舟骨的中央,其尖端剛好位於近端骨皮質下。測量插入舟骨內導向克氏針的長度確定螺釘長度(螺釘長度=克氏針的長度­2L),鑽頭鑽孔、攻絲，擰入螺釘。拔出克氏針，多個體位透視檢查螺釘、舟骨、月骨及三角骨的位置。
術中切除橈骨莖突1例，尺骨莖突骨折行切開復位克氏針內固定。
術後前臂石膏託外固定，腕關節於背伸15°位，3周後拆除石膏託，拔除固定橈骨和月骨的克氏針，進行功能鍛鍊。8周後拔除其餘克氏針。
三、隨訪方法：手部客觀功能評價包括腕關節活動度、手部握力、用力後腕關節疼痛程度，腕關節活動度包括腕關節屈伸、尺橈偏活動。雙手握力用Jamar握力器測量。疼痛程度用視覺模擬評分法(visual analogue scales, VAS)測量。腕關節總功能評價採用Cooney評分表。
隨訪時攝腕關節正、側位片，觀察舟骨癒合的情況，測量橈月角、舟月角以及月三角骨間距。
本研究還採用了患者源性功能調查表­上肢功能評定表，用於患者自我評價術前、術後腕關節功能受限程度，DASH值0表示功能完全正常，100則說明完全無功能。
四、統計學處理：本組資料統計學處理後，用X±s表示。
結果
8例患者在術後平均14個月(7-35個月)接受隨訪檢查。術後2例患者出現克氏針穿出面板處感染，應用抗生素後治癒。1例術前正中神經腕管綜合徵手指感覺完全恢復。
腕關節疼痛值在負重後為15.4±5.7，靜息時為9.5±2.2。腕關節屈伸活動度為76º±14º，為對側活動度的60％;尺橈偏為50º±12º，為對側70％。患側握力為27±8K，為對側70％。
Cooney評分結果為3例優、2例良、2例中和1例差，平均得分76±11。DASH值為27±10。
X線檢查發現8例舟骨骨折全部癒合，未出現創傷性關節炎，無月骨壞死。舟月角為(54±9)º ，橈月角為(9±3)º ，月三角間距為(1.9±0.5)mm。
討論
新鮮經舟骨月骨周圍脫位是一種高能量的損傷，嚴重影響腕關節的功能恢復，可引發創傷性腕關節炎、腕關節活動減少、伸肌腱斷裂和慢性腕管綜合症。恢復腕關節功能的前提是舟骨解剖癒合和腕關節軸線的恢復正常。以往經舟骨月骨周圍脫位治療多采用閉合復位石膏託外固定，但石膏託外固定很難達到舟骨解剖復位，也很難完全恢復腕關節的軸線，舟骨不癒合率高。我們採用加壓螺釘內固定舟骨可在直視下進行對舟骨進行解剖復位，同時將月骨、三角骨以及頭骨和月骨間的位置解剖復位，為術後功能恢復創造了條件。
經舟骨月骨周圍脫位手術入路方法較多，有掌側入路、背側入路和掌背側聯合入路。我們體會背側入路有著明顯的優點，可同時顯露舟骨、月骨和三角骨以及重要的舟月骨間韌帶和月三角骨韌帶，掌側入路僅顯露掌側韌帶，而舟月骨間韌帶和月三角骨韌帶無法顯露，因此，我們建議採用掌背側聯合入路，同時顯露掌側和背側韌帶及骨塊。
以往，經舟骨月骨周圍脫位多注重舟骨的復位和癒合。隨著近年對腕關節解剖及生物力學深入研究，發現舟月骨間韌帶、月三角骨韌帶和橈舟頭韌帶在維持腕關節的穩定和恢復腕關節功能起著重要的作用。在治療經舟骨月骨周圍脫位時舟骨的解剖復位與腕關節軸線恢復正常同樣重要。腕關節內在韌帶較小，直接縫合有時存在一定困難，有學者報道將骨錨修復腕關節內韌帶損傷，臨床隨訪效果好。我們將三角骨和月骨解剖復位後用再用克氏針內固定8周，臨床隨訪發現腕關節軸線可恢復正常。此外，我們在術中還發現經舟骨月骨周圍脫位不僅有月三角韌帶損傷而且還伴有其他腕關節內在韌帶損傷，我們發現有2例出現舟骨月骨間韌帶損傷，這提示在切開復位時要同時檢查是否伴有舟月骨間韌帶損傷，以免漏診。Herzberg和Forissier報道了13例經舟骨月骨周圍脫位有2例同時有舟月骨間韌帶損傷，隨訪時出現舟骨和月骨間距加寬。
Hildebrand[8]報道經舟骨月骨周圍脫位術後腕關節炎表現十分明顯，18例中有9例出現腕關節炎。但本研究隨訪沒有發現骨關節炎的形成，可能與本組術後觀察時間較短有關。
經舟骨月骨周圍脫位術後外固定的時間長短與術後功能恢復有密切關係，有報道術後外固定4周與外固定5周腕關節功能恢復存在明顯的差異。常青等報道術後外固定時間為4周，Knoll等報道術後石膏託外固定6-8周，由於我們採用加壓螺釘固定舟骨，可早期活動，因此，本組外固定時間為3周，3周後拔除橈骨與月骨的克氏針，開始活動橈腕關節，其他關節仍用克氏針固定。
Hildebrand等報道22例經舟骨月骨周圍脫位，切開復位螺釘內固定後37個月，腕關節屈伸活動度及腕部力量分別達到對側57％和73％，Herzberg和Forissier報道了14例經舟骨月骨周圍脫位的患者，Mayo腕關節評分為79分，屈伸活動度分別為54 º和59 º，為對側活動度的80％，尺橈偏活動度為對側90％,握力為對側80％。Sotereanos等報道屈伸活動可恢復對側70％,而力量為對側77％。我們隨訪結果與以上學者報道結果並無差異。本研究除採用醫源性腕關節功能評價表外，還採用了患者源性功能評價表以完整準確評價其功能恢復情況，研究表明經過切開復位及螺釘內固定後，腕關節能恢復較好的功能。
總之，早期切開復位及Herbert螺釘內固定能達到舟骨解剖復位和癒合、恢復腕關節軸線，從而較好恢復腕關節的功能。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。