垂體腺瘤
【概述】
垂體腺瘤簡稱垂體瘤,是屬於內分泌系統的一種腫瘤,主要起源於垂體腺的前葉(腺垂體),而起源於神經垂體的病人罕見。垂體瘤約佔顱內腫瘤的10％,30-40歲多見,男女均等,其發病率僅次於膠質瘤和腦膜瘤居顱內腫瘤的第3位。體積小時一般呈灰白色或灰紅色,實質性,與周圍的正常組織分界明顯;腫瘤長大後,往往將正常垂體組織擠向一旁,使之萎縮。
【分型】
1、 根據垂體瘤的光學顯微鏡表現
（1）厭色性:最常見。最初認為是"非功能性的",實際上可產生泌乳素、GH或TSH。
（2）嗜酸性:分泌PRL、TSH或GH(兒童巨人症或成人肢端肥大)。
（3）嗜鹼性:分泌LH、FSH、β-促脂素或ACTH(Cushing病)。
（4）混合性。
2、 根據分泌產物
（1）功能性垂體腺瘤:具有活躍的分泌功能,根據分泌產物可分為:①GH型垂體腺瘤。②PRL型垂體腺瘤。③ACTH型垂體腺瘤。④TSH型垂體腺瘤。約有70％的垂體瘤分泌1或2種激素,在血漿中可測出,並且產生特定的臨床綜合徵。
（2）非功能性垂體腺瘤:內分泌功能不活躍,或分泌產物不產生明顯的內分泌學症狀。①空細胞腺瘤。②大嗜酸粒細胞瘤。③促性腺激素腺瘤。④靜止的促皮質激素腺瘤。⑤糖蛋白分泌性腺瘤。
【臨床表現】
1、 垂體瘤的佔位效應
（1）通常見於非功能性腫瘤。功能性腫瘤中,泌乳素瘤是最有可能長大到足以引起佔位效應(ACTH腺瘤的可能性最小)。
（2）頭痛:多數無分泌功能的腺瘤可有頭痛的主訴,早期系腫瘤向上發展牽拉鞍隔所致，當腫瘤穿破鞍隔後症狀減輕或消失。而GH型腺瘤則頭痛症狀明顯而待久,部位不固定。
（3）視力視野改變:當腫瘤將鞍隔頂起,或穿破鞍隔向鞍上生長時,可壓迫視交叉而產生視力及視野改變，典型的表現為雙顳側偏盲(不一致),還可導致視力下降。
（4）垂體功能障礙:可導致不同程度的垂體功能低下。①甲狀腺功能低下:怕冷、黏液性水腫、毛髮粗；②腎上腺功能低下:體位性低血壓,易疲倦；③性腺功能低下:停經(女性),無性慾、不孕；④尿崩症:非常少見(尋找其他病因,包括下丘腦垂體瘤、鞍上生殖細胞瘤)；⑤高泌乳素血癥:PRL受下丘腦抑制,垂體柄受壓可使部分抑制作用消失；
（5）海綿竇綜合徵:①腦神經受壓(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ):眼瞼下垂,面部疼痛、複視等;②海綿竇堵塞:突眼、結膜水腫等;③頸內動脈被腫瘤包裹:可致輕度狹窄，但完全堵塞者罕見。
2、 垂體瘤的內分泌學表現 多數功能性垂體瘤分泌下列激素之一:
（1）泌乳素(PRL):最常見的內分泌腺瘤,導致女性病人停經-泌乳綜合徵(Forbes-Albrigh綜合徵)、男性病人陽痿及無生育功能,以及骨質丟失。
（2）促腎上腺皮質激素(ACTH):又稱促皮質激素,即Cushing病,ACTH升高可導致:①內源性高皮質激素血癥(Cushing綜合徵):由高皮質激素血癥引起的一系列改變。最常見的原因為醫源性(使用外源性激素)。非醫源性cushing綜合徵在肢端肥大的病人中常見,發生率約為25％。②Nelson綜合徵:Cushing病行腎上腺切除的病人中有10％-30％出現色素沉積過多[通過促黑色素激素(MSH)與ACTH之間交叉反應]。
（3）生長激素(GH):導致成人肢端肥大,表現為手、足增大,腳後跟增厚、前額隆起、巨舌、高血壓、軟組織腫脹、周圍神經卡壓綜合徵、使人衰弱的頭痛、出汗過多(尤其是手掌)及關節痛;25％的肢端肥大病人出現甲狀腺腫,但化驗檢查正常。兒童(在骨骺閉合前)GH水平的升高可導致巨人症而不是肢端肥大。
（4）促甲狀腺素(TSH):導致甲狀腺毒症。
（5）促性腺激素(LH/FSH):通常不引起臨床症狀。
【影像學檢查】
1、 CT檢查
（1）通常被MRI取代。在不宜行MRI檢查(如心臟起搏器)時可採用。
（2）應行軸位及冠狀位檢查,薄層掃描更有意義。腦CT可瞭解額竇及蝶竇發育狀態、蝶竇縱隔的位置及蝶鞍區骨質破壞的情況、腫瘤與蝶竇的關係等。為顯示竇旁頸內動脈和除外腦動脈瘤時應行腦血管造影。垂體內鈣化通常提小腫瘤內出血或梗死。
2、 MRI檢查
（1）是垂體瘤影像學首選的檢查方法。
（2）通常情況下神經垂體在T1像表現為高訊號(可能是因為磷脂體)。缺乏此徵象常伴有尿崩症。通過MRI可瞭解腫瘤與腦池、海綿竇、頸內動脈、第三腦室的關係,如腫瘤侵犯海綿竇情況,顯示頸內動脈和(或)頸內動脈受累情況等。對微腺瘤的診斷更有意義。
（3）75％的病人T1像表現為低訊號,T2像表現為高訊號。強化時間依賴性很強,MRI必須在注藥後5分鐘成像才能顯示微腺瘤。最初,正常垂體而不是腫瘤增強(無血腦屏障),約30分鐘後腫瘤同樣增強。垂體柄移位也提示垂體微腺瘤,正常垂體柄的厚度相當於基底動脈的直徑。垂體柄增厚通常不是腫瘤,鑑別診斷如淋巴瘤、淋巴細胞性垂體炎、粒細胞病、下丘腦膠質瘤。庫欣綜合徵病人有25％-45％的腫瘤在MRI上不能顯示。
【其它檢查-內分泌學檢查】
所有垂體瘤病人均應行內分泌檢查,可提示腫瘤型別、需補充哪種激素、作為治療前後對比的基礎值。通常採用放射免疫法測定激素水平,包括PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。
【鑑別診斷】
1、 顱咽管瘤
2、 腦膜瘤。
3、 床突旁動脈瘤
4、 視神經膠質瘤
5、 脊索瘤
6、 表皮樣囊腫
7、 空泡蝶鞍綜合徵
8、 異位生殖細胞瘤
9、 拉克囊腫
10、 垂體膿腫
【治療方案及原則】
1、 外科手術適應證
（1）確診泌乳素瘤:治療原則①泌乳素水平(PRL)<500ng/ml，外科治療可能糾正PRL。②PRL>500ng/ml且藥物治療不能控制腫瘤生長(由於術前PRL>500ng/ml的腫瘤術後PRL正常的機會很少,因此應首先試用單純的藥物治療),治療效果應在術後4-6周內出現。外科手術後繼續藥物治療可糾正PRL水平。
（2）原發性庫欣病:藥物治療的長期效果不理想。
（3）肢端肥大:建議將外科手術作為多數病人的首選治療。
（4）大腺瘤:①泌乳素瘤:如無急性發展,溴隱亭治療後瘤體可顯著縮小②非PRL腫瘤由於體積大導致佔位效應所引起的症狀。③將視交叉向上抬高的非PRL大腺瘤,即使沒有內分泌異常或視野缺損,但視覺結構可能會受到損傷。
（5）急性和迅速的視力或其他神經功能惡化。可能意味著視交叉缺血、出血或腫瘤梗死垂體卒中)。主要危險是失明(垂體功能低下可採取替代治療)。失明通常需要急診手術減壓。通常採用開顱手術,但經蝶手術減壓也可獲得滿意效果。
（6）對有疑問的病例,手術獲得組織可用於病理診斷。
2、 經顱入路:
(1) 適應症:①蝶鞍輕微擴大,腫瘤主要位於鞍上,尤其是腫瘤被鞍隔束緊(束腰徵),且鞍上部分壓迫視交叉。②向顱中窩生長,且大於鞍內部分的腫瘤。③經蝶手術可導致其他疾病:如鞍旁動脈瘤。④合併其他顱前窩底或鞍區腫瘤而可能一次經顱手術切除時。
(2) 經額底入路:適於腫瘤大部位於鞍上,未侵及第三腦室前部;視交叉前置者困難。
(3) 經縱裂入路:適於腫瘤大部位於第三腦室前部,充滿鞍上池,未侵入第三腦室。
(4) 經胼胝體入路:適於腫瘤侵入第三腦室和(或)側腦室,腦積水明顯。視交叉下方和鞍內顯露不好。
(5) 經側腦室入路:適於腫瘤侵入側腦室,室間孔明顯梗阻。對鞍內顯露不好。
(6) 經翼點入路:適於腫瘤向鞍旁、顱中窩底生長,並向鞍後發展者。對鞍內顯露不好。
(7) 顱眶顴入路:適用於腫瘤向上、外、前方廣泛侵襲時。對腦組織牽拉小。
3、 經蝶入路:
（1）常為首選入路,創傷小(蛛網膜外入路,無服痕,無需牽拉腦組織),手術時間短。
（2）適於腫瘤主要位於鞍內,向下（蝶竇）發展,或向鞍上生長伴鞍隔孔明顯擴大腫瘤無明顯"卡腰徵"),未向蝶鞍兩側發展者。尤其是微腺瘤。
（3）常用入路:①經口-鼻-蝶入路。②經鼻-蝶"單鼻孔"入路,目前應用較多。③內鏡手術,目前應用較多,需要相應的內鏡裝置,創傷更小。④經篩竇入路:較少採用。
4、 經蝶入路術後併發症
（1）抗利尿激素(ADH)改變:短暫異常常見,包括尿崩症(DI),但DI>3個月者不常見;術後DI通常表現為下列三種方式之一:①短暫DI:大約持續到術後12-36小時;②"長期"型DI:持續數月,也可以是永久性的;③三相反應(最少見):DI正常或抗利尿激素異常分泌(SIADH)樣表現DI。
（2）可的鬆缺乏→腎上腺皮質功能減退→嚴重時出現阿迪森危象。
（3）TSH缺乏→甲狀腺功能低下→嚴重時出現黏液性水腫(少見)。
（4）性激素缺乏→低促性腺激素性性腺功能減退。
（5）繼發性空蝶鞍綜合徵(視交叉被牽扯人空蝶鞍→視覺受損)。
（6）腦積水伴昏迷:鞍上生長的腫瘤可行手術切除（經蝶或經顱),如果出現腦積水則行腦室造瘻術(即使沒有症狀)。可能原因:①對第二腦室的牽拉。②對垂體和(或)垂體柄牽拉引起加壓素釋放。③腫瘤切除後水腫。
（7）感染:①垂體膿腫;②腦膜炎
（8）CSF鼻漏。
（9）頸內動脈破裂:罕見。傾向外科手術後遲發,常發生於大約外科術後10日(因頸內動脈周圍纖聯蛋白降解,或術中損傷導致的假性動脈瘤破裂)。
（10）進入海綿竇損害海綿竇內結構、
（11）鼻中隔穿孔。
5、 術後處理
（1）經蝶入路術後,由於鼻咽部滲血滲液,為防止誤吸,故仍需保留氣管內插管2-3小時,待病人憲全清醒後,方可拔除氣管內插管。
（2）術後當口應嚴密觀察並控制病人的尿量。注意用無尿崩症、
（3）抗生素:預防感染。
（4）激素:術後需要補充類固醇激素,直至有足夠的內源性激素產生,尤其是Cushing病。採用下列方法之一:①氫化可的鬆50mg,肌注或靜脈給藥,每6小時一次;術後第2天改為甲潑尼龍片4mg或潑尼鬆5mg,每6小時一次;一天後改為5mg,每日2次,術後第6日停藥。②氫化可的鬆5Omg，肌注或靜脈或口服,每日2次;然後每日減量lOmg至停藥。
（5）抗癲癇藥物:如卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等,至少服藥3-6個月,如無發作方可考慮藥物減量並逐漸停藥;若有發作,應繼續服用1-2年,然後逐漸減量和停藥。
（6）監測電解質變化,視力視野變化,注意有無腦脊液鼻漏
（7）複查腦CT或MRI,以及內分泌水平
6、 放射治療
（1）包括立體定向放射治療和普通外放射治療。
（2）總劑量通常為40-50Gy,在4-6周內完成。
（3）作為外科手術的替代治療方法:當病人一般狀況差或合併其他系統疾病,不能承受全麻手術時,或病人拒絕手術時。
（4）作為外科手術的輔助治療方法:①復發腫瘤無法再次手術切除且繼續長大的病人,可考慮放射治療。②若腫瘤巨大,或侵襲性垂體瘤,外科手術切除難度較大時,可考慮於術前進行放射治療,待腫瘤縮小後再進行外科手術治療。
7、 藥物治療:
（1）多巴胺抑制劑:溴隱亭(治療泌乳素瘤)。
（2）抑制水腫的藥物:如糖皮質激素、地塞米松或甲潑尼龍。
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