慢性HBV感染者的孕期管理
1、妊娠時機：
慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠;肝功能異常者，如果經治療後恢復正常，且停藥後6個月以上覆查正常則可妊娠。
抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷(酸)類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發育有不良影響或致畸作用[2]，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬於妊娠用藥B類藥[2]，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響。拉米夫定屬於C類藥，但妊娠早、中、晚期用於預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷[3]。儘管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關醫師會診，以決定是否中止妊娠或是否繼續抗病毒治療。
2、孕婦隨訪：
慢性HBV感染者妊娠後，必須定期複查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床症狀，每l~2個月複查1次;如丙氨酸轉移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80U/L)、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l~2周複查;如ALT水平升高超過正常值2倍(>80U/L)，或膽紅素水平升高，需請相關專業醫師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。
3、孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：
有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染，但相關研究存在以下問題：
(1)對照組新生兒免疫預防後的保護率僅55％~85％，明顯低於公認的保護率，提示對照組沒有正規預防;
(2)診斷標準不正確，誇大了宮內感染率;
(3)部分研究自身前後的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG後，新生兒體內並無抗-HBS[4];大猩猩實驗和HBV感染者肝移植後預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量[5];我國也有報道指出該方案並不能減少母嬰傳播[6-7]。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG。
4、孕期抗病毒治療的問題：
孕婦體內高水平HBV是發生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經正規預防後，保護率已達98％~100％[7-9]。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。
HBeAg陽性孕婦的新生兒經正規預防後，仍有5％~15％發生慢性HBV感染[7-9]。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播[10-12]，但這些研究有的病例數很少[IO]，有的對照組新生兒可能沒有正規預防[11]，也有經治療後仍發生母嬰傳播的情況[10-11,13]。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應症。
以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：
(1)核苷(酸)類似物不能清除病毒，停用後病毒將回復到原有水平，甚至更高，甚至誘發嚴重肝功能損害;
(2)長期服藥，會加重經濟負擔，且使病毒變異而產生耐藥以及其他副作用;
(3)85％~95％的HBeAg陽性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經正規預防後也可得到保護;
(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對孕早中期的宮內感染無效。
總之，對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待於更多設計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。
此外，HBV感染者孕期肝功異常並不增加HBV母嬰傳播的風險[8-9]，分娩後多數孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規抗HBV治療，應嚴格掌握抗HBV治療的適應症。
剖宮產分娩不能減少母嬰傳播
既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內病毒進入胎兒，引起官內感染，故而理論上剖宮產能減少HBV的母罌傳播[14]。但近期的研究症明，慢性感染孕婦的新生兒經正規預防後，刮宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統計學意義(P>0、05)[15]，說明刮宮產並不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為為目的而選擇剖宮產分娩[16]。
四、HBV母嬰傳播的預防
接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產生抗-HBs而發揮作用。接種第1針疫苗後，多數抗-HBs仍為陰性或低於檢測值下限;接種第2針後l周左右，抗-HBs才轉為陽性[17]，即開始接種後35~40d對HBV有免疫力;按種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種後抗-HBs陽轉率高達95％~100％[8,18]，保護期可達22年以上[19]。人體主動產生抗-HBs後，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內產生抗-HBs[19]，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。
新生兒乙型肝炎免疫預防要點
1、孕婦產前都需要檢測乙型肝炎血清學標誌物：HBsAg陽性，說明已經HBV感染，有傳染性;HBeAg陽性，傳染性強;抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。
2、孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內1個月和6個月分別接種1針;不必再注射HBIG。
3、孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內，肌內注射1針HBIG;同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。
4、HBsAg陽性孕婦的母乳餵養：新生兒正規預防後，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳餵養。
5、分娩方式與母嬰傳播：剖宮產分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。
6、早產兒：出生體質量≥2000g時，無需特別處理。體質量<2000g時，待體質量達到2000g後注射第一針疫苗，然後間隔1―2個月後再按0、1、6個月3針方案執行。孕婦HBsAg陰性，早產兒健康狀況良好時，按上述處理;身體狀況不好時，先處理相關疾病，待恢復後再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產兒身體狀況如何，12h內肌內注射。
7、其他家庭成員HBsAg陽性：如果新生兒與HBsAg陽性成員密切接觸，就必須注射HBIG;不密切接觸，不必注射。
8、HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：7―12個月時，檢測乙型肝炎血清學標誌物。若HBsAg陰性，抗一HBs陽性，預防成功，有抵抗力;若HBsAg陰性，抗、HBs陰性，預防成功，但需再接種3針疫苗方案;若HBsAg陽性，預防失敗，成慢性感染者。
9、其他注意事項：任何有損面板黏膜的操作前，必須充分清洗、消毒後再進行。
10、HBsAg陽性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率：HBeAg陰性時，無需抗病毒;HBeAg陽性時，是否應抗HBV治療尚無定論，需嚴格的多中心對照研究。
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