甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌知識簡介
1.甲狀腺結節的患病率
甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，由於甲狀腺結節可以沒有任何臨床症狀，故在生活中常常被忽略。觸診（即用手摸）獲得的甲狀腺結節患病率約3％~7％，B超檢查獲得的甲狀腺結節的患病率約20％~76％；而在甲狀腺結節中，約5％~15％為惡性，即甲狀腺癌。
2.甲狀腺結節的臨床表現
大多數甲狀腺結節患者沒有臨床症狀。合併甲狀腺功能異常時，可出現相應的臨床表現，如甲亢可有易飢、多食、消瘦，性情改變，心跳加快，突眼等症狀和體徵，甲減可以出現懶言少語，記憶力減退、面板粘液性水腫等症狀和體徵。部分患者由於結節壓迫周圍組織，出現聲音嘶啞、壓氣感、呼吸困難、吞嚥困難等壓迫症狀。
以下病史和體格檢查結果是甲狀腺癌的危險因素：
①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史：③有甲狀腺癌的既往史或家族史；④男性；⑤結節生長迅速；⑥伴持續性聲音嘶啞、發音困難，並可排除聲帶病變（炎症、息肉等）：⑦伴吞嚥困難或呼吸困難；⑧結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結病理性腫大。
3.甲狀腺癌的發病率變化
國內外文獻報道均顯示甲狀腺癌的發病率逐年升高。美國2012 年甲狀腺癌預期新發病例較1982 年增加了4.99 倍，以甲狀腺乳頭狀癌增長為主；從2000 年不屬於最常見10 大惡性腫瘤，至2010 年已排在女性惡性腫瘤的第5 位；1999 ～ 2008 年期間全美甲狀腺癌發病率男性年均增長6.2％，女性年均增長7.3％。國內資料顯示甲狀腺癌發病率增長幅度與美國基本接近；甲狀腺癌中增長最快且佔新發病例數最多的是甲狀腺乳頭狀癌。上海市女性甲狀腺癌新發病人數由2000 年第10 位，至2010年上升至女性惡性腫瘤第5 位，佔比為6.02％；在所有現患惡性腫瘤患者中，甲狀腺癌佔女性惡性腫瘤病人數第3 位（7.74％），男性佔第10 位（2.73％）。北京市女性甲狀腺癌由2001 年排惡性腫瘤的第10位上升至2011 年的第5 位，是發病率上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長14.2％，9 年間增長了225.2％。1981~2006年期間天津市城市居民PTC的發病率增加了5.7倍；女性TC的發病率年均增長3.1％，增長速度在女性所有惡性腫瘤中位居第2位。1988~2009年期間杭州市蕭山區TC的發病率呈顯著上升趨勢，女性尤其明顯，2009年女性TC的發病率達23.81/10萬，佔女性惡性腫瘤發病人數的7.66％，位居女性惡性腫瘤發病率的第3位。
4. 甲狀腺癌的病因學
迄今為止，甲狀腺癌的發病原因不明，可能與以下因素有關：
(1）放射性損傷
放射性因素是迄今為止甲狀腺癌唯一明確的危險因素。用x射線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發生甲狀腺癌。對切爾諾貝利核洩露事件的流行病學調查證實，受輻射地區的甲狀腺癌發病率明顯升高。放射線因素的致癌效應呈年齡和劑量相關，接受輻射時的年齡越小，甲狀腺癌的發病危險度就越大。兒童時期遭受輻射，將顯著增加甲狀腺癌發病率，成人接受頸部放射治療後發生甲狀腺癌的機會則不多見。一般認為，從患者接受照射到甲狀腺癌發病的潛伏期至少5-10年。
(2） 碘與甲狀腺癌
有研究指出，缺碘和高碘地區的甲狀腺癌發生率高於碘正常地區。缺碘地區的濾泡狀癌及未分化癌發病率高，而高碘地區的乳頭狀癌發病率高，未分化癌減少。缺碘合併輻射因素可導致甲狀腺癌的發生率更高且預後更差。
(3） TSH（促甲狀腺激素）刺激
TSH作用於甲狀腺濾泡上皮細胞的TSH受體，通過啟用cAMP依賴性蛋白激酶訊號傳導系統，引起濾泡細胞增生，長期慢性的TSH刺激是甲狀腺癌的致病因素之一。當正常甲狀腺濾泡細胞因各種原因遭受破壞，如輻射、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等，甲狀腺激素分泌降低，此時TSH分泌反饋性增多，增加患甲狀腺癌風險。
(4） 內分泌因素
女性甲狀腺癌的發病率是男性的3倍，因此，女性激素與甲狀腺癌的關係廣受關注。隨著內源性雌激素分泌的增加，10歲以上女性甲狀腺癌的發病率逐漸增加。臨床上也有口服避孕藥、高齡初產婦等高雌激素濃度的患者甲狀腺癌患病率增加的報道。
(5） 遺傳因素
研究證實，散發性乳頭狀癌患者的一級親屬中，甲狀腺癌的發病率比普通人群高4-6倍。約5～10％甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，已發現大約25％的髓樣癌屬於常染色體顯性遺傳病。除此以外，甲狀腺癌還可以作為某些家族性綜合徵得一部分出現，如：家族性腺瘤性息肉病，加德納氏綜合徵，考登病，Werner綜合徵。
(6） 其他因素
有研究認為，成人肥胖可能增加40％患甲狀腺癌的風險。近年來，多溴聯苯醚的危害廣受關注，這種溴化阻燃劑被廣泛添加於塑料製品中，又極易從產品中逸散出來，它具有與甲狀腺素（T4）相似的化學結構，能擾亂成年期和發育期哺乳動物的甲狀腺系統，使T4代謝紊亂。接觸多溴聯苯醚等多環芳烴類物質，可能導致甲狀腺癌發病危險增加。
總之，甲狀腺癌的病因較多，個體化差異大，還有待進一步研究。
5.甲狀腺癌的分類：
甲狀腺癌根據組織來源及分化程度可分為：
（1）乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC），屬低度惡性的腫瘤，是甲狀腺癌中最常見的病理型別，約佔甲狀腺癌的70％-85％，佔分化型甲狀腺癌的85％-90％。
（2）濾泡型癌（follicular thyroid carcinoma,FTC）也屬低度惡性的腫瘤，但惡性程度稍高於PTC。約佔甲狀腺癌的10％-15％
其中PTC及FTC分化程度較高，又稱分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC），約佔甲狀腺癌的90％，其治療效果好。
（3）髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）屬於中等惡性。來源於甲狀腺濾泡旁C細胞，佔甲狀腺癌的3％-8％。可以通過頸淋巴結及血迴圈轉移。由於不是來源於甲狀腺濾泡細胞，無攝碘功能，因此131I治療無效，同時對放化療效果差。
（4）未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma，UDTC）屬於高度惡性，是TC中預後最差的。約佔TC的1.3％-9.8％。中位生存時間一般為6月-8月。多見於老年患者。發展迅速，很快發生肺及全身轉移。其中部分為DTC去分化而來，又稱間變癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。
6.甲狀腺結節的診療要點
所有甲狀腺結節患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平，必要時根據檢查結果予以干預。文獻報道，甲狀腺結節患者如TSH水平低於正常，其結節為惡性的比例低於TSH水平升高者。
高解析度超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法，所有甲狀腺結節患者均應行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查。超聲檢查可協助鑑別甲狀腺結節的良惡性。最常見的甲狀腺癌的超聲徵象有：低迴聲、邊界不清、砂礫樣鈣化、血供豐富等等。
細針穿刺抽吸活檢（FNAB）是術前評估甲狀腺結節良惡性的敏感度及特異度最高的方法。超聲引導下FNAB可提高取材成功率及診斷準確率。但是，FNAC不能鑑別甲狀腺濾泡瘤及甲狀腺濾泡癌。
7.甲狀腺乳頭狀癌的治療
目前甲狀腺乳頭狀癌的治療主要為手術治療、術後TSH抑制治療及術後選擇性131I治療。
手術治療包括甲狀腺的切除及頸淋巴結清掃。DTC行甲狀腺切除的手術方式主要包括全/近甲狀腺切除術和甲狀腺側葉（或加峽部）切除。
甲狀腺全切適應證：
（符合以下任一條）
(1）年齡<15或>45歲
(2）腫瘤>100px
(3） 多癌灶，尤其是雙側癌灶
(4） 甲狀腺外浸潤
(5） 已知遠處轉移
(6） 頸部淋巴結轉移
(7） 病理分型為侵襲性亞型
(8）有BRAF基因突變。
甲狀腺側葉（或加峽部）切除適應證：
（符合以下全部情況）
(1） 侷限於一側腺葉內的單發PTC
(2） 原發灶<25px< p="">
(3） 無童年期頭頸部放射史
(4） 無頸部淋巴結轉移及遠處轉移
(5） 對側腺葉內無結節
(6）非侵襲性亞型
(7）復發危險度低
關於淋巴結清掃，尤其是是否行選擇性頸部淋巴結清掃目前還存有爭議。
國內目前的處理方式是常規同期行患側中央區淋巴結清掃（患側氣管旁、氣管前、喉前），根據淋巴結轉移情況決定是否行對側中央區淋巴結清掃。
對於頸側區淋巴結，目前國際國內的觀點是一致的，若無臨床或病理陽性淋巴結，則不行進一步的頸部淋巴結清掃。
8.甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）
甲狀腺微小乳頭狀癌是指腫瘤直徑小於10mm的甲狀腺乳頭狀癌。相當一部分微小甲狀腺乳頭狀癌處於臨床靜止狀態，不發展也不消失，尤其是<5mm的病灶；但臨床也發現極少部分微小乳頭狀癌表現為侵襲性的生長方式，伴有區域性及遠處轉移；有文獻報道BRAF基因突變陽性的甲狀腺微小乳頭狀癌患者預後較陰性者差。對於微小甲狀腺乳頭狀癌目前較統一的處理方式：若無遠處轉移，且無甲狀腺外浸潤，BRAF基因突變檢測陰性，無甲狀腺癌高危因素的患者可行患側葉切除，術後不需要行131I治療。
9.手術併發症：
DTC手術的併發症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經損傷、喉上神經損傷和麻醉相關的併發症等。國外資料顯示甲狀腺全切除術後喉返神經損傷率為4.3％，雙側喉返神經損傷率為0.6％（其中半數患者行氣管切開），有症狀的低鈣血癥發生率為14.0％（永久性低鈣血癥為2.2％），術後出血發生率為8.0％，切口感染率為0.4％。手術併發症的發生率與術者經驗有關。
9.DTC術後口服甲狀腺素
甲狀腺全切術後的患者均需終生服用甲狀腺素，文獻報道甲狀腺全切後其主要功能-即合成甲狀腺激素可完全通過口服左旋甲狀腺素替代，至於是否還有其他不可預知的影響目前研究極少，尚不明確。DTC術後TSH抑制治療是指手術後應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度。有以下兩方面的作用：一方面補充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長。TSH抑制治療用藥首選左旋甲狀腺素（L-T4，商品名為優甲樂或雷替斯），要求清晨空腹頓服。從國外及國內多年經驗來看，生理劑量的左旋甲狀腺素幾乎沒有副作用，是安全可靠的。
10.DTC術後的131I治療
由於DTC對放化療不敏感，但對131I治療有效。131I治療包含兩個層次：一是採用131I清除DTC術後殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲：二是採用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱131I清灶。總體來說，除所有癌灶均<1 cm且無腺外浸潤、無淋巴結和遠處轉移的DTC外均可考慮131I清甲治療。妊娠期、哺乳期、計劃短期（6個月）內妊娠者和無法依從輻射防護指導者，禁忌進行131I清甲治療。131I治療是DTC術後治療的重要手段之一，但並不是所有DTC患者都需要進行131I治療，DTC患者手術後選擇性的應用131I清甲治療。
11.甲狀腺乳頭狀癌的預後
甲狀腺乳頭狀癌預後良好，文獻報道，經規範治療後PTC的5年生存率達95％ ，10年生存率達93％，20年生存率達90％。PTC的年齡、病灶最大徑、甲狀腺外侵潤情況、淋巴結及遠處轉移轉移狀決定TNM分期，也是影響預後的重要因素。但PTC有較高的複發率，文獻報道PTC術後40年累計複發率高達35％，術後第一個10年內復發機會高，佔所有復發總數的2/3，復發病例約1/3死於PTC。故對於DTC這種長期生存率很高的惡性腫瘤，醫生不僅關注死亡危險度，更應對患者進行復發危險度分層。
分化型甲狀腺癌（DTC）的復發危險度分層
復發危險度組別
符合條件
低危組
符合以下全部條件者：
-無區域性或遠處轉移
-所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除
-腫瘤沒有侵犯周圍組織
-腫瘤不是侵襲型的組織學亞型。並且沒有血管侵犯
-如果該患者清甲後行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發現碘攝取
中危組
符合以下任一條件者：
-初次手術後病理檢查可存鏡下發現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯
-有頸淋巴結轉移或清甲後行全身131I顯像發現有異常放射性攝取
-腫瘤為侵襲型的組織學型別或有血管侵犯
高危組
符合以下任一條件者：
-肉眼下可見腫瘤侵犯周同組織或器官
-腫瘤未能完整切除，術中有殘留
-伴有遠處轉移
-全甲狀腺切除後，血清Tg水平仍較高
-有甲狀腺癌家族史
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