惡性梗阻性黃疸是指由各類惡性病變壓迫膽道系統，造成膽汁不能正常排入腸道而引起的面板及鞏膜黃染，不及時治療可引起肝功能衰竭和繼發感染等嚴重併發症。近年來，經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）成為治療惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療方法，可提高患者的生活質量，延長生存時間。
一、治療方法
入院後行詳細術前檢查及初步內科治療，對肝功能差及伴腹水者給予支援、保肝、利尿治療，有膽道感染徵象者（腹痛、發熱、白細胞升高），給與抗感染治療。一般情況改善後行經皮肝穿刺膽道支架置入術。首先經皮經肝穿刺膽道造影，再選擇性穿刺理想肝內膽管分支，送入導絲導管通過膽道梗阻段後匯入超硬交換導絲，沿該導絲送入球囊預擴張病變節段後置入國產膽道金屬內支架，最後送入內外-引流管，引流觀察5天左右撤出。對於肝門部病變導致左、右膽管狹窄者，行雙支架置入或一側膽管支架置入並另一膽管內-外引流或單純外引流。少數病例在估計能有效減黃的前提下只引流一側膽管。
二、結果
患者支架置入後，術中未出現嚴重併發症。術後住院治療5-10天，一般情況改善後出院。術後1周血清總膽紅素和直接膽紅素下降明顯，1月後總膽紅素均降至術前的1/2以下。谷丙轉氨酶、穀氨酸轉肽酶較術前顯著下降。經隨訪在生存期內未發生支架變形、移位。支架置入後，結合區域性灌注或適型放療，生存期超過2年。
三、討論
膽道內-外引流術及金屬內支架置入術主要用於惡性狹窄引起的梗阻性黃疸失去手術機會患者以及高齡患者。膽道狹窄部位置入金屬內支架可恢復膽汁生理性引流通道。該治療方法的特點是創傷小，不用開刀手術即可達到治療目的；康復快，效果佳。結合區域性灌注或適型放療可明顯延長生存期，效果完全可以與外科手術媲美。
四、操作技術
1、經皮經肝穿刺建立肝內膽管至十二指腸通道
右腋中線入路：①綜合分析影像學資料初步確定進針路徑。骨性標誌可作為重要的參考，重點觀察擴張膽管及肝門所在的椎體平面，確定穿刺點的前後位置（與腋中線）及進針深度(與脊柱右緣)。②透視下深呼吸觀察右肋膈角位置，穿刺點必須在右肋膈角的足側，多半在右腋中線8～10肋間隙。③患者淺吸氣後屏氣進針，以減輕肝臟隨呼吸運動活動度。④注入造影劑至肝內3～4級膽管分支顯影為宜，過多則會引起脹痛與逆行感染，過少則不利於下一步操作。⑤經皮經肝穿刺膽道造影（PTC）後側位透視瞭解膽管與針道針尖的前後關係。調整方向再穿刺理想膽管。爭取從較小的膽管分支進入，並使穿刺道與其近側膽管間儘可能平行，這對放置引流管、球囊擴張管或內支架等操作十分有利。
有時需行左側肝內膽管穿刺，一般根據增強CT所示的左側擴張膽管選擇最佳途徑，多選擇劍突下略偏右為面板穿刺點。在超聲引導下，左肝穿刺成功率較右肝高。病情危重且僅有左肝內膽管擴張，應首選左肝內膽管穿刺。
使用較硬的單彎導管（如椎動脈管）與泥鰍導絲配合交替送入有助於通過狹窄段，必要時使用鎮靜劑、解痙劑、止痛藥物。
2、非超滑硬交換導絲及球囊導管預擴張有助於膽道支架置入
選用球囊導管（較欲置入支架直徑小1~2mm）對狹窄段預擴張，有利於支架的釋放和膨脹，可克服國產支架較進口支架自膨力不足的弱點；同時幫助進一步瞭解狹窄病變的程度、準確部位與長度等。非超滑硬交換導絲（cordis綠色交換導絲）支撐力好，有利於球囊、支架及引流管順利送入，解決了國產支架推送器粗、硬度大、送入困難的缺點。但硬導絲送入後易使膽總管下段變形而致定位發生改變。非超滑導絲摩擦力大，最大限度減少術中因呼吸運動導致導絲自行脫出的可能性。內支架釋放後，如果狹窄段直徑已膨脹至支架直徑的70％~80％，則不必再用球囊擴張，因為支架的自身擴張力在2～3天后還可擴充套件至原設計的直徑。
3、支架置入後仍需臨時放置內-外引流管
支架置入後放置臨時性內-外引流管，其主要優點為①膽汁快速引流，有助於肝功能儘快恢復，降低死亡率。②觀察引流液的性狀，瞭解有無膽系感染及膽道內出血並及時處理。③陳舊性粘稠膽汁或血凝塊經引流管引出，結合必要的定期沖洗，防止支架內梗阻或肝門區雙支架之間網孔的堵塞。④儘可能避免放置外引流管，它前端較短固定困難，在肝臟和腹壁發生相對運動時可能部分脫出而體表難以觀察到，導致引流液進入腹腔。
內-外引流管保留3天，引流液變清，無發熱、疼痛症狀出現即可關閉外引流管。又觀察2天左右，無發熱、疼痛症狀，經造影確認支架內腔道通暢，即可拔除引流管，明膠海綿封閉通道。
4、多支架置入
一般認為，同一患者置入膽道支架數量越多，發生再狹窄的概率越大。但肝門部腫瘤導致左右肝管均梗阻，實驗室檢查提示肝功能明顯異常的患者，僅再通一側肝管並不能有效減黃及儘快改善肝功能，置入雙支架療效更理想[5]。即使對膽總管下段或胰頭部腫瘤發生肝門區轉移，引致膽道多節段性梗阻，膽總管下段和肝門部分別置入膽道支架仍優於單一支架。
膽道支架置入術後處理
膽道支架置入後，部分患者會感覺右季肋部鈍痛，一般能忍受，不需使用鎮靜劑，幾天後自行緩解。支架置入僅僅解決了膽道梗阻問題，術後需積極保肝治療，預防長時間阻黃引起的慢性不可逆性肝腎功能衰竭。肝功能恢復後尚需結合區域性放、化療等綜合治療原發惡性病變來延長患者生命。
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