梗阻性黃疸可由於多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發性肝癌、肝門淋巴結轉移瘤、肝轉移瘤和術後吻合口狹窄、膽管壁壞死、結石等。目前採用的治療方法主要有，外科手術、介入治療和經內窺鏡治療。不少病例由於病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜症、高齡等不適合手術治療等原因，選擇內窺鏡下經十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內支架等，達到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和經口的不適感而放棄此項操作。對於較複雜的膽管梗阻的引流有一定的侷限性。且引流導管容易在短期內脫落。肝門區膽管梗阻和肝內病變所致的膽管梗阻更適合採用經皮經肝穿刺膽汁引流的介入治療。山東省立醫院消化內科張春清
一、適應症
1、不能手術的惡性膽道閉塞
2、經反覆球囊擴張術治療不能奏效的良性膽道閉塞
二、禁忌症
同PTBD
三、使用器具膽道支架以自膨式支架為首選。
四、術前準備
1、做好術中鎮痛準備，可行硬膜外麻醉或全麻。
2、術前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。
五、操作方法
1、肝外膽道閉塞：
（1）通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常採用10mm直徑的支架，近端儘量放置於肝門處。
（2）超硬交換導絲越過狹窄段，進入12指腸。
（3）在長鞘導引下準確定位後置入支架。
（4）再次置入PTBD引流導管並造影確認效果。
2、肝門部膽道閉塞
需要左右肝內膽管同時置入膽道支架，可採用side-by-side或end-to-side的方法同時解除左、右肝內膽管的閉塞
注意：
①膽總管壺腹以下的阻塞，支架遠端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機會。
②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞，支架遠端應越過狹窄段。
③一個支架不能完全覆蓋狹窄段，可放置第2個支架，2個支架應有少許重疊。
④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個支架從右肝管置放到肝總管，再從左側入路送入導絲經過網眼至十二指腸，用球囊擴張網眼，將第2個支架從肝左管置放，前端通過網眼位於膽總管內，這種置放方式稱為“Y”型植入，也可採用不穿過支架網眼，再從右而將兩枚支架並列於膽總管的方法建立“Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架，再從右肝管向膽總管置入支架，稱為“T”形植入。同時建立內外引流，便於觀察膽道內引流物的性狀。如果經引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀察，一般2-3周拔出引流管。
六、術後處理
臥床休息；抗生素治療；2周造影複查，若狹窄部位造影劑通過順利拔取PTBD導管。
七、療效
手術成功率接近100％，不同支架的長期開通率缺乏對比研究，對於惡性膽道狹窄，化療有助於維持支架的長期開通率。
膽道支架常見問題
1、如何判斷病人是否適合介入引黃治療？
Karnofsky評分≥50分，（需要很多的幫助，並時常需要醫護治療）。對評分再20-40分的病例，術後預計死亡率高達50％以上，應和家屬認真充分地討論，權衡利弊，達成共識後，方可實施。血清總膽紅素≥60µmol/l(4mg/l);在≥140µmol/l（8mg/l）必須進行減黃處理。肝內膽管擴張，急性膽管炎。
2、採用外引流還是內引流或是內外引流或金屬內支架植入？
患者年高體弱時介入治療引進可能縮短手術時間，減少創傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內膽管多發性梗阻，可採用兩支引流。膽管有炎症時不主張立即進行金屬內支架植入。
3、採用多支引流的時機
出現多支肝內膽管梗阻，原則上是進行多支引流。但應根據病人的承受能力，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩後再在作多支引流。常在一週後二次置管引流。
4、經膽管內活檢時機
不能手術切除的膽管癌常難獲得病理組織學診斷依據。經皮經肝穿刺膽管內活檢是重要的檢查手段，高年重症病人，應避免在初次膽汁引流時作此項檢查，待病人接受引流後，病情緩解後可再行活檢，同時可植入金屬支架。
5、哪種情況應放置膽管內金屬支架？
一般肝外膽管梗阻和肝門區膽管梗阻均可行支架植入，一般認為，支架數目越多支架內再狹窄出現得越早。應避免放置3只以上的支架。
6、引流管不通暢的處理
外引流管不暢時，病人可能出現發熱、黃疸。如果引流術已超過4周，可考慮更換引流管。如果時間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導管(敏感抗生素或慶大黴素等),術後可能出現菌血症。
7、引流後病人腹痛的原因和處理
常見的原因為膽汁內外引流管刺激Oddis括約肌,引起痙攣。腫瘤侵犯腹腔神經叢，膽漏造成侷限性腹膜炎。偶有發生區域性感染形成膿腫者,白細胞升高和菌血症病例常合併膽管感染。
8、胰腺炎的處理
胰腺炎是做PTBD內外引流最常見的併發症之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現為胰澱粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等症。可給予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療。患者常在2-5天內恢復正常，個別病例病程較長，應做腹部CT檢查瞭解胰腺有無滲出水腫情況，必要時可放置胃腸減壓。發生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關。部分病例需將內外引流改為單純外引流，以免壺腹持續受刺激。必要時，請內外科醫師會診，徵求處理建議。
9、何時更換引流導管，更換技術問題
引流管放置後，由於膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質等雜質，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個月內進行。更換時常因舊引流導管固定絲線不易開啟，造成撤出舊導管困難，所以應在插入導絲前剪斷導管再行更換操作。
10、支架內再狹窄
膽管支架植入後由於腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內殘留雜物，壞死組織等，可導致支架內閉塞。在合併膽道炎症時不宜立即放置膽管支架。應先作膽汁引流，感染控制後再植入支架，否則支架植入後可能在短期內出現再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內皮增生造成支架內狹窄，支架植入後在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L),儘可能採用針對腫瘤的治療：區域性調強適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長和內皮增生。
11、膽汁引流出血的處理
膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經過觀察自動停止。大量血液流出提示有活動性出血，原因可能由於腫瘤組織出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了給與立止血等藥物止血外，應在透視下觀察引流管的側孔是否完全在膽管內，如果部分側孔暴露在穿刺道中應立即糾正。如果確認側孔在膽管內，可試行關閉引流管24小時。並密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。出血量較大時如造成血壓下降應給予補充血容量和輸入紅細胞。
12、引流術後針對腫瘤治療的時機和方法？
一般來講，高膽紅素血癥不宜進行放化療。出現梗阻性黃疸後應立即採取相應措施減黃，PTBD是常用的減黃技術。經皮穿刺膽汁外引流、內外引流和金屬內支架植入的內引流術是有效的引流方法。引流後24小時內病人的面板瘙癢症狀常會明顯緩解。黃疸逐漸消退。但是由於梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經驗認為，黃疸消退速度與多種因素有關，黃疸持續時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合併膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由於肝內疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認為，黃疸消退至4mg/dl，可行鍼對腫瘤的治療。區域性治療比全身化療更有意義。區域性治療主要採用調強適形放療和藥物區域性灌注化療。支架植入後採用支架內近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的區域性生長速度。延緩支架開通時間。由於引流管不能耐受射線的照射，在放療結束後應更換引流管，防止老化斷裂。
13、高齡黃疸病人的介入治療風險
出現梗阻性黃疸需要進行介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對70歲以上的老年病人要特別謹慎。在我們工作的早期，70歲以上的老人由於免疫力較差，機體代償能力叫弱等因素，介入治療後住院死亡率高達24％。所以術前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇，術後併發症的及時處理，介入治療儘可能簡化的基本原則以及強有力的支援治療等是減少併發症和死亡率的根本保證。
14、膽管支架應用的原則，潛在的問題
膽管支架在同一病人中不宜超過3枚，支架越多再狹窄出現得越早。支架內再狹窄出現的時機常在術後半年左右。多枚支架會使得再狹窄時間提前。金屬支架在膽管炎症急性期內不宜使用，應先作引流控制感染後再放置支架。金屬支架放置後不能移動或拔出。出現支架內狹窄後常可在支架內再放置支架。跨壺腹放置支架需注意胰腺炎的發生，術後禁食，6小時後抽血化驗血清澱粉酶，如有升高，應給予相應的處理。十二指腸液逆流至膽管內，增加膽道感染機會。支架內再狹窄膽汁引流不暢時，可出現發熱和黃疸的表現，應給予抗生素，必要時行再次PTBD引流術。
15、良性膽道阻塞治療原則
良性膽道阻塞應以引流、球囊擴張、引流管膽道成形為主
（1）如硬化性膽管炎，首先球囊擴張再行引流管膽道成形，所謂引流管膽道成形術既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最後拔除引流管。
（2）對於外傷或術後造成的侷限性狹窄以球擴為主。
（3）對於化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。
對於先天性膽總管囊腫以手術為主，合併化膿者以先引流為主。
16、惡性膽道阻塞治療原則
惡性膽道阻塞應在球囊擴張的基礎上，儘可能的置入支架，如置入支架有困難者，可先行引流，待解除黃疸後，在行放、化療的基礎上，可考慮置入支架。
（1）對於單純性左、右支或膽總管阻塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架。
（2）對於累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應左右支穿刺同時置入支架。
（3）對於累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，並且合併大量腹水或已行肝右葉部分切除的患者，應行左支穿刺同時置入T型支架或左支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。
（4）對於累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，並且已行肝左或方葉部分切除的患者，應行右支穿刺同時置入T型支架或右支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。
17、與病人和家屬的談話，病人知情權問題
介入治療減黃治療，是一項高風險的治療。平均住院死亡率高達3-4％。70歲以上老人死亡率更高可達20％以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡原因。需要讓家屬有充分的認識，減少事後的醫療糾紛十分必要。
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