癲癇發作在老年人常見，在中樞神經系統疾病中列第三位。隱源性癲癇發作在老年人中達到第二個高峰。由於這一年齡相關性疾病的增多和日益增加的老齡化人口，對於老年患者的診斷和治療越來越引起人們的關注。本文就老年人非急性發作性癲癇的原因、型別和EEG的診斷標準進行綜述，並簡要介紹治療方法的選擇。
一、老年人癲癇的發病率和病因學
老年人癲癇的發病率隨著年齡的增加而逐漸增加。在60歲以上的老年人中急性癲癇的發病率大於100/100，000，在美國每年新發病的癲癇病人有50，000。許多能夠引起急性症狀性癲癇發作的中樞神經系統（CNS）疾病是導致原因不明性癲癇發作復發的主要原因，其中中風是老年人癲癇發病的首要原因。65歲以後被診斷為癲癇的病人，最常見的原因是腦血管疾病（33％）、變性疾病（11.7％）和CNS腫瘤（4.5％）。Hiyoshi和Yagi報道，那些50歲以後無癲癇家族史而發生癲癇的患者中一半原因為中風或頭部外傷。近期在一項連續性多中心臨床試驗研究中發現，腦血管意外是40％癲癇新發病患者（>60歲）的主要原因。中風後癲癇的發生率為4％～15％。有報道稱中風引起的癲癇多發生於3～14年以後，但在大多數情況下，中風後癲癇發生於腦血管事件後3月~1年。癲癇發作發生於出血性中風以後者多於缺血性中風以後者。中風後發生癲癇的危險因素包括：中風累及皮層、中風兩週內癲癇發作史、累及腦葉的血腫。有研究原先存在的癲癇發作和中風後的復發都預示了癲癇病又有了新的進展。
二、發作型別
老年人癲癇發作的型別不同於年輕人。與兒童相比，大多數老年人癲癇為部分性發作，伴或不伴有繼發性全面性強直-陣攣發作。複雜部分性發作是最常見的型別（48％），其次為簡單部分性發作，常伴有運動性表現（13％）。全面性發作（常伴有缺氧或變性病史）在老年患者中的發生率（29％）大大低於在15歲以下兒童中的發生率（50％）。在對190例60歲以上的老年癲癇患者（76％在50歲以前發作）的回顧性研究中發現，全面性發作者佔17.4％，部分性者76.3％，性質未明者6.3％。
三、診斷
對於老年人癲癇的正確診斷尚有許多困難，因為我們對這個年齡段的癲癇發作症狀學的研究不多。對於年輕患者的癲癇診斷與分類極有用處的CCTV-EEG在老年人中卻很難用得上，因為老年人多沒有工作，不參加社會活動，獨立居住，目擊者較少。且老年患者對病症的自我描述也可被藥物和伴隨的精神疾病所掩蓋。另外，在一項CCTV-EEG監測的研究中發現，患有部分性發作的成年癲癇患者常常（30％）對他們的發作毫無知覺。
Ramsay和Pryor認為老年人患者多為非顳葉病變性癲癇，因此較少出現年輕患者常見的發作先兆，如嗅幻覺、體覺性發作和與顳葉有關的複雜部分性發作，包括口面肢體自動症、遊走活動等。老年患者的先兆常被描述為“頭暈”，癇性發作被描述為精神狀態改變、凝視、反應遲鈍、暫時性失去知覺等，且發作後的混沌狀態可能較長，甚至持續幾天。在一項對60歲以上長期患癲癇的53例老年患者進行的回顧性研究發現，全身強直-痙攣性發作（GTCS）較少見，在一些（20例）病例中，GTCS發作逐漸變輕。另外，老年人伴隨意識水平改變的發作應首先排除心血管疾病導致的意識喪失，因神經系統症狀可發生於心律失常、傳導阻滯（阿-斯發作）、血壓波動等。老年患者中，暈厥、TIA、短暫性全面遺忘症、發作性眩暈等常見疾病都類似於癲癇發作。
在任何人群中，來自患者和目擊者的完整的病史陳述和綜合全面的神經科檢查是癲癇臨床診斷的基礎，常見輔助檢查包括常規血清實驗室檢查、神經影像學檢查（MRI尤佳）、EEG等。另外，在老年人中應進行相應心血管方面的檢查。
四、老年人癲癇的EEG特點
在討論老年人癲癇診斷中EEG的作用前，應先了解一下與年齡有關的正常EEG的變化，因為與年齡有關的EEG變化常有被誤認為是癇性發作的指標。
1、老年人EEG的良性變化
以往文獻爭議較多之處為：什麼是老年人正常的α節律。一些作者認為頻率小於8HZ就是異常的。在>50歲的人群中，與枕部α節律相似的背景EEG活動可出現在一個或二個顳葉腦區，一般為支配左側的腦區，顳部α活動的電壓較枕部α節律的電壓大。老年人EEG具有一個明顯的週期性局灶性慢波活動，尤其是在左顳部腦區。有報道認為顳葉慢波活動是一種與年齡有關的正常表現。但基於從健康老年人準確錄影記錄收集到的資料，許多研究不同意以上觀點，認為在正常情況下局灶性週期性慢波活動僅佔EEG記錄的1％～2％,且包括比α活動更多的θ活動。Klass和Brenner認為老年人“良性顳葉一過性α波”僅單個或成對偶爾出現於很短的記錄時間內（0～1％）。
具有癲癇樣波形的良性EEG變異型可出現於任何年齡，並可能被誤認為是癲癇發作趨勢的指標，發生於中老年人的較高頻率的三種良性變異型包括拱門狀棘波、小尖棘波和成年人亞臨床節律性腦電圖發放。拱門狀棘波較少見，發生率為0.9％，較多出現於睏倦或淺睡眠狀態，形態學上象mu節律，常見於前、中顳部腦區，或雙側或單側。密集的單相拱形波頻率常為6～11HZ。孤立性拱門狀棘波常被誤認為是顳葉癲癇波發放，當一個拱門狀棘波孤立性發生時，應對該波進行系列來比較和分析。一個獨立的拱門狀棘波與一系列拱門狀棘波波形相似，該波與後面的慢波成分無關，亦不會干擾EEG背景，則該波與癲癇無關，常見於腦血管疾病。
小尖棘波(SSSs)，亦稱睡眠良性癲癇樣一過性波（BETS）或良性少發性睡眠棘波（BSSS），常見於成年人睏倦和非快速動眼淺睡期，呈典型低電壓（小於50µV）和短時程（小於50ms）,為單相或雙相的棘波，有時伴隨一個低電壓慢波成分，常在顳區有最高振幅，可在一側半球出現，如果EEG記錄的時間足夠長，亦可雙側出現。在正常人群和無症狀人群中，SSSs發生率為20％～25％。過去認為SSSs與腦血管病、暈厥、精神障礙等許多疾病有關。有資料認為SSSs與癲癇發作程度有關。也有許多EEG報道認為在癲癇發作診斷中SSSs無重要意義。因此在臨床EEG中，從顳葉腦區出現的癲癇波發放中區分出SSSs是非常重要的。在連續的系列記錄中，SSSs很少重複相同的分佈和形態。在深度睡眠中，SSSs出現的頻率逐漸減弱或消失。SSSs不中斷背景EEG活動，亦與慢波節律活動無關。
成年人亞臨床節律性腦電圖發放（SREDA）是一種少見波形，僅出現於0.05％以下的病人，主要出現在>50歲的成年人過度換氣時，亦可出現於靜息和睏倦時，為突現開始的廣泛尖樣θ（4～7Hz）節律，常持續40～80秒，可廣泛擴散，在顳頂枕交界處發放最多，常雙側對稱出現，亦可單側不對稱，常被誤認為發作性癲癇樣波形。但成年人亞臨床節律性腦電圖發放發生於清醒時，所以EEG師可對病人的認知狀態進行測試而鑑別。與其他伴有廣泛擴散的發作性腦電活動不同的是，成年人亞臨床節律性腦電圖發放的病人不出現意識水平的改變。成年人亞臨床節律性腦電圖發放與發作時癇性波形相比，在發放的頻率、振幅、分佈方面幾乎無差別。成年人亞臨床節律性腦電圖發放常在一個導聯上順序出現多次。成年人亞臨床節律性腦電圖發放之後，無典型癲癇發作後的背景EEG減慢活動。
2、老年人EEG中癇樣發放
EEG中發作間期癲癇樣放電的出現支援癲癇的診斷，因為正常人很少有發作間期癲癇樣放電的發生。以往研究表明，發作間期癲癇樣放電的頻率隨年齡的增加而降低，約77％出現於癲癇患者的前十年，在40歲以上的癲癇患者中降至39％。Drury和Beydoun在一項回顧性研究中發現，根據發作間期癲癇樣活動（IEA）早確診為癲癇的人群明顯高於60歲以後才確診的病人數。在70例60歲後才開始的癲癇發作病人，僅26％的患者出現IEA（平均年齡70歲），55例早先存在癲癇的病人中，IEA出現率為35％（平均年齡65歲）。>1次/月發作的病人更易於發生IEA。癲癇持續的時間、原因與IEA的頻率無關，睡眠常啟動癇樣放電，但只能在EEG上記錄到24％，在全面性和區域性性發作中，都可見到這種頻率的降低。在連續性VA協作性研究中發現，≥60歲，伴有新發性癲癇，並排除了患有進行性神經疾病的病人（包括痴呆、腦部原發腫瘤），其常規EEG中癇樣活動出現率為37％。由於大量延長了記錄時間，攜帶式數字EEG記錄可明顯提高EEG在這些人群中的診斷率。即使常規EEG未發現癲癇樣活動，老年患者若具有癲癇發作表現時也應考慮癲癇的診斷。
長時程監測的攜帶式或CCTV-EEG在老年患者確定癲癇診斷中是極有價值的診斷工具。該監測裝置亦用於識別應用其他治療藥物或AEDS所引起的精神異常。在一項對17例>60歲被認為具有伴隨意識狀態改變的小發作患者的回顧性分析發現，11例患者無癲癇性事件，10例因治療藥物和精神異常導致發作，其中包括腦血管事件（3例）、假性發作（3例）、複雜性偏頭痛（1例）、低血壓（1例）、暈厥（1例）、系統感染（1例）、Addison病（1例）。
Lancman等人研究了20例>60歲的病人應用CCTV-EEG監測的情況。將病人分為診斷組與特徵組。診斷組的9例病人經常規診斷為癲癇，CCTV-EEG在7例中有用，大多數無癲癇事件，2例患阻礙性睡眠呼吸暫停，2例為精神性發作，1例驚厥性暈厥，2例被確診為癲癇，開始應用AEDs。在特徵組，11例早先被診斷為難治性癲癇的病人經監測確定其發作型別，在4例病人中CCTV-EEG監測有價值，並可指導其治療和管理。Drury回顧性分析了18例>60歲的原發性癲癇病人應用CCTV-EEG監測的情況，5例記錄為複雜部分性發作，其中4例有發作史，但臨床事件與精神失常有關。該監測對5例病人確立了診斷，並開始了AEDs的應用和調整，其餘10人，8例在確立診斷前已應用AEDs的被排除了癲癇從而停用AEDs從而找到更適合的治療方案，其他診斷包括正常壓力性腦積水、抑鬱症、原發性腦腫瘤、心律失常。所有作者皆認為CCTV-EEG監測在老年人群中非常有價值，但目前應用太少，應在伴有不明原因的小發作病人身上常規應用。
五、老年人癲癇的治療
藥物治療仍是防止復發的基礎。與成年人應用AEDs的效果與耐受力相比較，老年病人更難於堅持AEDs治療，其中運動失調、震顫、視覺障礙、鎮靜作用等都是常見的不利因素。另一些治療上的障礙為一些藥物間的相互作用，這是因為在此年齡階段由於其他疾病而應用多種藥物非常常見。另外，由於與年齡相關的生理變化和疾病會導致AEDs在吸收、分佈、代謝、排洩方面的改變也可導致老年人應用AEDs後其效果與年輕人不同。血藥濃度監測，尤其是高蛋白結合力AEDs藥物的遊離血藥濃度的監測對調整老年患者的藥物治療水平非常有益，這一點與年輕患者的藥物治療範圍無甚關聯。除了藥理學上的相互作用外，還應考慮到藥物間藥效學的相互作用。目前尚無大樣本完全評估新型AEDs在治療老年人癲癇中的應用研究。基於藥物藥理學和藥效學方面的優點，Ramsay認為在老年癲癇患者中應早期應用GBP、LTG、TGB 等藥物。Faught認為CBZ、VPA、GBP、LTG是老年患者AEDs治療的最佳選擇。關於老年人癲癇治療的連續VA協作性研究，推薦>60歲新發癲癇的患者應用CBZ、GBP、LTG治療，以及其他一些替代療法，包括外科手術、迷走神經刺激術，但這些治療在老年病人中尚未深入研究。幾項研究顯示，在不伴有記憶力或IQ降低的老年患者中外科治療效果較好。
六、小結
老年人癲癇患病率較高，老年人新發生癲癇最常見的原因為中風。老年人癇性發作與年輕人不同，同時應與其他藥物所致癲癇樣發作區分開來。EEG是癲癇診斷的重要工具，發作間期癲癇樣異常放電較年輕患者高。長時程腦電圖監測在確立癲癇診斷、排除非癲癇病因、指導治療方面非常有益。由於老年人癲癇發病率較高和老齡化人口快速增長，因此對最佳最有效治療方法的研究非常需要。
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