我國由於老齡化、冠心病一級預防滯後等原因，新發冠心病不斷增多，但是，目前冠心病的臨床實踐和疾病診治指南之間還存在不小差距，體現在：患者好轉出院後，並未得到規範化管理;對在院期間教導的生活方式日漸放鬆;服藥依從性也降低，特別是自行減少甚至停用一些改善預後的藥物;出現可疑症狀並未引起重視或及時就診;老年患者行動不便，疏於隨訪等。以上因素均不利於冠心病患者的預後，社群綜合干預措施不僅可以減少冠心病的危險因素，還能降低冠心病患者心臟事件發生率和病死率。經過三級醫院診治後的穩定冠心病患者病情穩定，應該納入社群慢病管理範圍，在社群醫院長期隨訪治療與病情監測，如果出現病變不穩定徵象，再轉診至三甲醫院進行冠脈造影或再血管化治療。
一、長期標準化治療方案維持與藥物不良反應社群監測。
治療冠心病的長期治療藥物包括減少心血管事件和改善預後的藥物與緩解心絞痛藥物兩類，常規使用的藥物及需要觀測的不良反應如下：
1、阿司匹林
阿司匹林作為治療冠心病的基礎用藥，其在冠心病一級和二級預防中的作用已經得到肯定，可以顯著降低冠狀動脈疾病的患者血栓性事件的風險。美國醫師學會(ACP)慢性穩定型心絞痛冠心病的一級治療指南示：所有急性和慢性缺血性心臟病病人，無論有無症狀，只要沒有禁忌證，都要常規使用阿司匹林(75～325 mg/d)治療。目前國內普遍使用100 mg/d。
腸溶片為阿司匹林的最佳劑型，在腸道內緩慢釋放，不損傷胃粘膜。阿司匹林副作用與劑量密切相關。除規範使用正確劑量外，長期應用阿司匹林應定期隨訪觀察消化道不適和出血等不良反應。目前對於慢性穩定型冠心病的治療，並不推薦與氯吡格雷聯用的雙重抗血小板方案。
2、氯吡格雷
氯吡格雷依賴細胞色素P450(CYP)氧化代謝。當存在阿斯匹林不能耐受或禁忌時，氯吡格雷作為替代用藥。目前劑量75mg/d 。AHA/ACC 推薦在PCI後，阿司匹林和氯吡格雷聯合用藥至少使用12個月。
聯合用藥會干擾氯吡格雷對血小板抑制作用。已有研究證實:高劑量鈣通道阻滯劑和質子泵抑制劑(PPI)通過影響 CYP2C19和CYP2C9對氯吡格雷代謝，相應影響其抗血小板作用。吸菸提高CYP1A2活性，並可導致氯吡格雷轉化成其他活性代謝產物，產生血小板對氯吡格雷抵抗。
3、他汀類降脂藥物
已有充分的、大量的循證醫學證據證明只有他汀類降脂藥物能夠有效降低心血管事件及總死亡率。冠心病患者治療的LDL-C目標值應該<2、6mmol/L或更低<2、07mmol/L。
常規劑量他汀發生不良反應比例非常小，不良反應發生可能有個體的原因。需警惕大劑量他汀在老年人、肝腎功損害者及存在與其他藥物相互作用潛在危險患者的副作用風險。治療4～6周需複查血脂，評估治療達標和用藥安全問題，調整他汀劑量。
4、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
ACEI可以預防穩定型冠心病患者的心血管併發症。常常用於穩定型心絞痛，特別是糖尿病、心肌梗死後左心室功能不全(LVEF<40％)或心臟衰竭的冠心病患者。
5、β-受體阻斷劑
β-受體阻斷劑可以減少心絞痛發作，增加運動耐量，降低死亡與再梗死風險。所有β- 受體阻斷劑控制心絞痛療效相同，大部分穩定型冠心病患者心率≥70次/分時事件發生率增高，推薦目標心率≤60次/分。
慢阻肺患者、喘息性支氣管炎患者應使用選擇性高的β-受體阻滯劑，如比索洛爾。心力衰竭、嚴重的心動過緩、傳導異常、嚴重的外周動脈疾病、哮喘和嚴重的阻塞性支氣管疾病禁忌使用。
6、鈣離子拮抗劑(CCB)
長效CCB能減少心絞痛發作，對於冠脈痙攣誘發心絞痛，CCB可作為首選。二氫吡啶類有加快心率作用，常需要和β-受體阻斷劑聯合用藥。非二氫吡啶類(地爾硫卓和維拉帕米)有擴張血管和負性肌力的作用, 嚴重心力衰竭，嚴重心動過緩、傳導阻滯、低血壓禁忌使用。
外周水腫、便祕、心悸、面部潮紅是所有CCB常見的副作用。
7、硝酸酯類
硝酸酯類主要用於治療心絞痛，對於無心絞痛的患者不需長期使用。必須根據不同治療窗使用不同的製劑。治療急性發作首選舌下含服, 無效應考慮心絞痛惡化。長期使用會產生耐藥性。硝酸鹽類舒張血管反射性增加心率，建議與β-受體阻斷劑合用。
不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓。
8、曲美他嗪
曲美他嗪抗心絞痛機制主要是調節代謝, 優化心肌能量消耗，增加冠狀動脈儲備，減少心絞痛發作。常同其它藥物聯合使用。
二、社群門診主要隨訪內容：
門診隨訪瞭解患者自覺症狀，包括：1、體力活動水平下降與否;2、治療耐受程度;3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病的嚴重程度;對其治療是否加重了心絞痛;4、心絞痛發作的頻率和嚴重程度加重與否;5、是否成功地消除了危險因素並增加了對危險因素的認識。
門診隨訪評估病人服藥的依從性：包括當前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況。
生化指標監測，包括：血脂(總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)，監測糖化血紅蛋白(有糖尿病患者)，腎功能，肝功能、肌酶。
慢性冠心病患者出現以下情況，應及時轉到綜合醫院專科治療：
1、首次發生心絞痛
2、無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變
3、首次發現的陳舊性心肌梗死
4、可疑心肌梗死
5、不穩定心絞痛
6、有新近發生的心力衰竭
7、正在惡化的慢性心力衰竭
8、需要調整防治方案者
(1)心律失常治療藥物的調整
(2)經強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限
(3)需要藥物治療的危險因素控制不理想
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。