膽胰疾病是臨床常見的急腹症，病情複雜，病死率高，逆行性胰膽管造影(ERCP)的臨床應用，明顯改善了該類疾病的預後，我科自2005年開始至今共進行32例急診ERCP下的鼻膽管引流術(ENBD)和(或)乳頭括約肌切開術(EST)治療膽胰疾病，效果滿意，現總結報告如下。
1、資料和方法
本組32例，男19例，女13例，年齡23~102歲,平均65歲。主要表現有腹痛，發熱，黃疸，噁心、嘔吐等，根據病史B超及化驗檢查，診斷膽源性胰腺炎10例，膽總管結石(合併感染7例)12例，膽道蛔蟲1例，化膿性膽管炎9例。28例病人均於入院後2~24h內急診行ERCP檢查，根據病情，病人的一般狀態及膽管結石的大小數量等，分別行乳頭括約肌切開並置入鼻膽引流管，或乳頭括約肌切開結石，取蛔蟲等，儘量簡化手術步驟，不強調一次性完全解除病因。
2、結果
28例病人均插管成功，操作時間最短15min，最長58min，平均35min。其中21例單純行乳頭括約肌切開並置入鼻膽引流管，6例行乳頭肌切開並取出結石(其中乳頭部結石嵌頓3例)，1例取出膽道蛔蟲。所有病人經急診ERCP、EST和鼻膽管引流等治療後其症狀和體徵(腹痛，發熱，黃疸等)於術後1~7天得到完全緩解，有4例病人病情穩定後行二次ERCP完全取出結石，無明顯併發症發生，無一例病情繼續惡化，均治癒出院。
3、討論：
近年來，隨著消化內鏡技術應用的普遍提高和開展，應用ERCP，EST和ENBD治療膽胰疾病已得到肯定的評價。急診ERCP(含EST+ENBD術)對於挽救病人生命，緩解症狀和阻止病情發展，減少併發症的發生更有重要的臨床價值。有文獻指出對重症急性膽源性胰腺炎內鏡介入治療越早併發症發生率、病死率越低【1，2】。急診ERCP(含EST+ENBD術)可清除膽管結石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流及感染，使病人病情迅速改善並可減少併發症發生，改善總體預後，療效明顯優於傳統常規治療。
急診ERCP常見適應證主要有膽管結石嵌頓，急性梗阻化膿性膽管炎，膽道蛔蟲，急性膽源性胰腺炎(ABP)等，對於急性膽源性胰腺炎，尤其是有明確梗阻性黃疸或膽道感染的病例，應早期內鏡下治療同時要留置鼻膽引流管，可明顯減少併發症發生，避免重症胰腺炎，降低死亡率。《中國急性胰腺炎診治指南》推薦，對於懷疑或已經證實的急性膽源性胰腺炎，如果符合重症指標和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是輕症急性胰腺炎但在治療中病情惡化者，應行內鏡下ENBD或EST【3】。Isogai等【4】提出一種簡易ABP急診治療評價指標：(1)體溫>38℃(2)血清膽紅素≥2.2mg/dl(3)膽管擴張≥11mm(4)B超提示膽管結石。如4項指標中3項以上陽性的，應行急診內鏡治療。對預測為重症ABP的患者應48-72H內急診ERCP下行ENBD和(或)EST，解除膽源性梗阻因素。最近的循證醫學證據表明，ERCP雖然不能明顯降低輕症ABP和重症ABP患者的死亡率，但是可顯著減少重症ABP患者的併發症發生率。
操作前應對患者的病情充分了解，包括化驗檢查(肝功，澱粉酶，血常規，B超等)及一般生命體徵，精神狀態，對於病情不穩定的病人如急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)要常規心電監測，必要時搶救和內鏡治療同時進行，儘快解除膽道梗阻，緩解膽道壓力，利於病人恢復。避免一味追求一次性解除病因，從而影響療效和增加併發症【5】。本組有一例AOSC患者，已處於休克狀態，向家屬交代病情取得同意後急診行ERCP，EST和ENBD，術中抽出大量膿性膽汁，術後病人病情較快的穩定下來，十天後二次行ERCP順利取出結石，病人治癒出院。因為病情的原因，急診ERCP要求插管，切開、取石和插入引流管等程式儘可能在較短的時間內迅速完成，必須快速有效的解除梗阻，減輕膽管內壓力，緩解患者的臨床症狀，長時間的操作可能會延誤病情增加風險。急診ERCP時十二指腸乳頭多腫大明顯，容易辨認，尤其是結石嵌頓於乳頭開口部，因膽道內壓力增高，乳頭處於“一觸即破”的狀態，筆者的經驗是若連續兩次插管不成功，可直接行鍼狀刀開窗術，因為此時乳頭腫大用針刀相對安全且操做時間短，利於迅速解除梗阻，緩解患者症狀。本組病例中，有10例患者均行鍼狀刀開窗術，無1例併發症發生。對於病情較重的病人，一旦插管成功，建議快速行ENBD，注意放置引流管前端應越過結石，盤曲在肝總管近端，待病情穩定後再考慮二次ERCP取石治療。術後可用抗生素生理鹽水沖洗引流管，防止堵塞。
隨著內鏡下介入技術提高及器械的發展，急診ERCP治療優越性將給更多的膽胰疾病患者帶來福音。
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