主動脈瘤或夾層常廣泛累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈，手術切除及血管重建相當複雜。經典的象鼻(elephant trunk，ET)手術指行主動脈弓部替換手術的同時將一段人工血管插入降主動脈內以減低遠端再次手術的難度。1983年Borst等首先介紹了這種經典術式，從而開闢了應用象鼻技術的概念來簡化分期手術的探索[1]。
一、軟象鼻手術
最早為直接將一段人工血管插入降主動脈，1990年Svensson等對其進行了改進，一般分兩期手術完成[2]。Ⅰ期手術先正中開胸行主動脈升弓部的重建，即將人工血管自身套疊後對摺緣朝上置入降主動脈腔內，人工血管折緣雙層內襯於腔內與降主動脈近端吻合，再拉出套疊在裡層的血管重建弓部，而外層血管遊離曠置於降主動脈腔內形成所謂的“象鼻”，因為與主動脈血流方向一致，血管遠端一般不會翻折。Ⅱ期胸和或腹主動脈替換手術經左胸後外側第四或五肋間進胸腔，象鼻血管末端與遠端主動脈或人工血管吻合。象鼻技術的併發症：(1) 腦和脊髓損傷。Svensson等建議置入降主動脈的血管長度不應超過15cm，以免影響重要的脊髓節段供血。Flores等發現象鼻遠端超越T7水平與脊髓損傷相關[3]。(2)出血及相關併發症。I期和Ⅱ期手術間隔期，病變主動脈破裂的機率為1.4％～2.1％。(3)栓塞。遊離血管周圍形成的血栓脫落，造成肢體或臟器動脈的栓塞。(4)血運障礙。象鼻血管發生扭曲、癟塌而發生血流動力學梗阻，會造成遠端的血運障礙。Miyairi等證實小直徑主動脈和長的象鼻是最有可能導致肋間動脈缺血的原因，尤其在急性夾層病人此種情況截癱的發生率高[4]。Taniguchi等採用一種長象鼻技術即將遠端吻合口提到無名動脈開口的近端，遠端置入長象鼻至約T6-T8水平，但此種方法物件鼻末端的定位有一定困難[5]。
二、改良象鼻手術
象鼻血管與瘤壁間的盲袋內血栓形成能增加栓塞事件的發生，而且長象鼻常引起關鍵肋間動脈的梗阻引起偏癱。足夠長的象鼻血管能使Ⅱ期手術操作更為便利，這與避免血栓性事件的目的是相互矛盾的。Okada等報道了一種雙疊三層象鼻技術即人工血管翻折2次做成3層象鼻,主要目的是為了預防血栓栓塞事件[6]。具體方法為第一折距離末端7cm，第二折往回超過近端5cm。近端與第二折的距離為2cm，縫線固定象鼻的近遠端邊緣，阻止血流進入翻折盲袋內。象鼻原長17cm，翻折後長約7cm。手術方法：Ⅰ期手術時預製好的象鼻插入遠端動脈瘤體內，Ⅱ期手術時，在2cm長的單層象鼻血管處阻斷近端，開啟瘤體，拆除固定線，象鼻拉出，雙摺的三層血管伸展成單層與另一假體吻合。傳統的象鼻遠端漂浮在血流中，有可能出現扭曲或皺摺，從而在象鼻血管內產生壓力差，而且可能能對內膜再次造成損傷。理想的象鼻血管應該是有一定硬度且足夠長，這種雙疊三層象鼻技術就能很好的滿足這個要求。
三、反向象鼻技術
當遠端主動脈擴張不明顯且解剖位置較深時，吻合與插入軟象鼻均較困難，且吻合口出血、體外迴圈或缺血時間延長等都可導致併發症高發和死亡率增加。Hsieh等採用了一種稱之為“反向象鼻”(reversed sleeve graft)的技術，目的是方便遠端吻合口的處理[7]。將人工血管向外翻轉將末端留在內腔，管道可沿縱軸捲曲便於插入遠端主動脈。反折緣在遠端，盲袋朝向術者,近端外層血管與主動脈壁吻合，然後將內層血管從主動脈腔內拉出與弓部重建的血管吻合。此種方法優點有：可在遠端吻合結束後立即阻斷拉出的象鼻血管，進行遠端主動脈的灌注，減少臟器缺血時間；檢查遠端縫合緣有無漏血的視野好，止血比較容易；而且吻合口可達鎖骨下動脈開口8cm以遠，也有利於調整弓部移植血管的曲度和方向。後來這種方法被用於那些需先行胸降主動脈修復但遠期可能弓部需再次手術的病例[8]。雙向象鼻(bidirectional ET)技術：雙向象鼻技術是在胸降主動脈的近側和遠側分別應用反向和順向象鼻技術的方法，用於範圍更加廣泛的主動脈病變，是反向象鼻技術的擴充套件[9]。
四、支架象鼻技術
傳統象鼻漂浮在降主動脈腔內能干擾血管與瘤壁間血栓的形成，而血栓化是減少瘤壁張力的先決條件，能阻止主動脈直徑繼續擴大。Kato等最早開始使用支架象鼻的概念，他們在人工血管內固定一環形支架來嘗試使象鼻遠端錨定在主動脈壁上[10,11]。這種支架血管產生的環形張力使血管與主動脈內壁能緊密貼附在一起，最初應用的10例病人術後1年內瘤腔或夾層假腔內都達到了完全血栓化。Kark等2002年採用相似的一種方法，通過在Ⅰ期手術直視下通過鞘管在降主動脈內建入釋放一個支架血管(Dacron血管假體其遠端內覆不鏽鋼支架)，其長度至少比要覆蓋的主動脈段長5cm。人工血管近端與主動脈壁或替換弓部的血管吻合。最早應用的支架血管長度在20-28cm間，遠端的支架長22mm，每個支架相鄰5mm以提供適當彈性。釋放後用球囊導管擴張遠端支架部分。這種方法結合了象鼻原理和介入支架血管的概念，能同時經胸骨正中切口完成。其優勢在於它能錨定在降主動脈瘤壁的特定水平，促進象鼻血管與瘤壁間的血栓形成，如此避免了因降主動脈晚期的瘤變或破裂而可能進行的Ⅱ期手術。象鼻技術的發明者Borst將其命名為“Frozen”象鼻技術[12]。
五、全程式支撐型象鼻技術
主動脈夾層的真腔往往狹小，置入人工血管較困難，而且軟象鼻常會干擾分支動脈的血供。在行主動脈弓替換時，選用支撐型人工血管作為象鼻置人胸降主動脈內有如下優點：(1)支撐型人工血管釋放前為壓縮狀態且需有鞘管支撐，置入時容易；釋放後藉助金屬支架支撐不易扭曲、癟塌。(2)金屬支架膨脹後給予主動脈壁環形張力，可促進假腔閉合或隔絕瘤腔，避免了瘤腔或假腔內血栓脫落致遠端栓塞；位置較固定不易移位。孫立忠等2003年開始採用全程式支撐型象鼻並結合四分支人工血管重建弓部的技術(孫氏手術)治療主動脈瘤或夾層。其具體方法為：胸骨正中切口在左鎖骨下動脈近端切開主動脈弓，支架血管（長約10cm，直徑26-30mm）插入降主動脈真腔後，緊握軸柄並緩慢抽出固定線釋放支架血管，然後將近端修剪以殘留降主動脈邊緣為外襯和四分支血管主幹一起連續縫合。吻合完畢後用一分支開始恢復下半身的灌注並開始復溫，再依次重建頭臂血管及與近端升主動脈的吻合。支架血管兩端均設計預留有1cm左右無支架裸區可供縫合[13]。孫立忠等2011年報道了107例急性A型主動脈夾層和89例慢性A型主動脈夾層經孫氏手術治療的結果，顯示支撐型象鼻技術治療主動脈夾層圍術期風險明顯下降。在隨訪觀察中，慢性主動脈夾層中支架周圍假腔閉合率94.2％，急性性主動脈夾層中假腔自行閉合率95％[14]。支撐型象鼻技術的適應證：(1)主動脈夾層原發破內膜口在主動脈弓或其遠端，夾層逆行剝離至弓部以近；(2)弓部或遠端有動脈瘤形成；(3)頭臂動脈有夾層剝離的主動脈夾層；（4）累及弓部的馬凡綜合徵。目前在此基礎上還有正在臨床試驗的帶分支支架的支架象鼻血管。
六、短象鼻技術
當A型夾層主動脈夾層破口位於升主動脈且弓部以遠無內膜破口、頭臂動脈未累及、弓部無擴張的簡單病例，其傳統手術方式為主動脈根部替換或升主動脈替換。有時此類夾層遠端吻合口以遠仍殘留部分夾層病變，可利用短支架血管吻合於遠端，以提高遠端假腔的閉合率，加強遠端吻合口吻合的強度。方法為在距離無名動脈3cm處橫斷升主動脈，遠心端置入2cm長支架血管，保證支架遠端應距無名動脈開口1cm以上，支架血管作為內襯與近端移植血管、遠端升主動脈壁做“三明治”吻合。這樣可避免了弓部操作和深低溫停迴圈，止血容易，最適合急性期不能耐受大範圍手術的夾層病人。另一種短象鼻用於左側開胸部分胸主動脈替換時，方法為降主動脈近心端阻斷後與人工血管吻合，在降主動脈遠心端置入長約5cm的支撐型人工血管，再將其與降主動脈和人工血管一起吻合，但只適應於降主動脈無擴張或僅有近端擴張、中遠端直徑接近正常的B型夾層[15]。
七、雜交象鼻技術
雜交象鼻技術指通過介入方法在降主動脈置入支架血管，開胸完成弓部及近端手術；或在象鼻手術的Ⅱ期介入下在降主動脈內建入覆膜支架血管覆蓋錨定Ⅰ期手術時置入的象鼻血管遠端[16]。由於Ⅱ期手術屬於微創，可以大大縮短手術間隔時間，甚至同期完成，因此降低了手術間隔期內因動脈瘤破裂或夾層進展引起的死亡等風險。Greenberg等和Matsuda等分別報道了應用雜交象鼻技術治療主動脈疾病的成功經驗[17，18]。圍術期主要的併發症有支架移位、內漏和分支動脈缺血等。隨著技術的進步，又有許多更為細緻的改進被運用到臨床。Shimamura等研製了帶分支的支撐型血管，其主體為聚酯纖維人工血管，遠端內襯有Gianturco支架（William Cook Eruope A/S，Bjaeverskov， Denmark），近端帶有1-3個分支並內襯有Palmatz支架（Cordis Endovascular System，Miami Lakes，Fla）。通過術前CT成像確定人工血管各段直徑、降主動脈和頭臂動脈錨定區的直徑及頭臂分支間的距離。動脈瘤一般選擇比正常直徑大10-15％的血管，主動脈夾層選擇比真腔大5-10％的血管。具體方法為右側腋動脈、股動脈插管灌注，左鎖骨下動脈、左股動脈分別穿刺置入導絲；胸骨正中切口，在無名動脈與左頸總動脈間離斷主動脈弓，將左鎖骨下動脈、左股動脈穿刺導絲拉出穿入支架血管主幹和分支，將支架血管伸入到降主動脈和相應頭臂動脈，先釋放左頸總和左鎖骨下動脈的分支，然後再釋放降主動脈內的支架血管主幹，可用球囊確認充分釋放。最後施行主幹近端與主動脈弓遠端切口縫合。若需全主動脈弓替換，則另採用帶兩分支的Dacron血管完成近端替換，其中一個分支用於灌注，另一個與無名動脈吻合[19]。
隨著醫療水平的提高，主動脈瘤和夾層的臨床就診病例逐漸增多，象鼻技術在主動脈外科的應用也呈上升趨勢。到目前為止，支撐型象鼻技術治療主動脈夾層已取得良好的近中期效果，已在國內外各大中心開始逐漸取代傳統的象鼻手術方法。結合微創技術的雜交象鼻技術降低了手術風險，有著樂觀的應用前景。同時技術細節的不斷改良能更好的促進象鼻技術的應用和發展。
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