急性上消化道大出血是以大嘔血或排大量柏油樣便為主要症狀的上消化道急性大出血，如不及時控制，將導致出血性休克，以致死亡。
急性上消化道大出血最常見的病因是胃十二指腸潰瘍；門靜脈高壓症；急性胃粘膜損害；肝內侷限性感染、肝腫瘤和外傷等所致。當有典型病史，明顯症狀與體徵或者術前已作肯定病灶定位檢查時，不難診斷。但有因事前無典型症狀和體徵，出血又很突然，或因其他罕見原因所引起的上消化道大出血，術前診斷不明確，需要進行剖腹探查。此類探查涉及到診斷、病灶處理、手術方式選擇第一系列問題，常易發生一些失誤，就臨床上常見的一些問題進行討論。
一、手術探查時機的選擇
手術指徵與手術時機要根據病人的年齡、病程、肝腎功能、診斷、出血狀態等具體情況作綜合分析後才能做出決定。
一般而論，在急診狀態時做手術的併發症發生率及死亡率均比擇期手術高得多，而且術前診斷不明確的病例，探查時有時也難以明確診斷，術後並未能控制出血。所以做出具體決定前務必認真討論。據統計，門靜脈高壓症所致的上消化道出血的病例中，急診分流手術的死亡率高達30％左右，而擇期手術的死亡率一般在5％以內。對潰瘍病所致的急性上消化道出血，一般也應先進行內科治療，急診做胃大部分切除術有較高的手術死亡率和相當數目的手術後復發出血病例。
儘管近代自從採用纖維內窺鏡及血管造影術對本病的診斷準確率有所提高，但在手術剖腹探查中即使是具有豐富臨床經驗的醫師也難以明確診斷的病例屢見不鮮，直至屍檢尚不能明確出血部位者，仍有5.3～7.0％。
因此，選擇適當的手術時機，是減少手術失誤的關鍵，根據一般經驗，以下情況可以考慮進行手術剖腹探查：
1、8小時內快速輸血600～800毫升而迴圈狀態仍不穩定者。
2、血壓穩定後又突然發生出血者。
3、迴圈紅細胞量減少到正常值的40％以下者。
4、年齡在50歲以上伴有動脈硬化，經24小時治療後出血仍不止者。
二、術中診斷性探查的失誤
上消化道出血剖腹探查的第一步是尋找病灶和出血部位，明確診斷，這是進行手術治療的關鍵。在探查中常由於下述原因而發生判斷上的錯誤。
（一）探查遺漏
探查要求有次序、細緻、耐心，越遇到困難情況越要鎮定，以使不遺漏病變。常有些臨床醫生在探查時不注意有系統、有次序地全面探查，僅憑片面傾向性意見探查常易發生遺漏。
1、胃探查易發生的遺漏及處理。
胃潰瘍好發部位在胃小彎，而容易疏忽的潰瘍是在胃後壁、賁門和胃底部。探查時必須從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，必要時應該進入小網膜囊，用手探查胃後壁。這樣也可以發現胃癌而引起的大出血。
上述檢查均為陰性時，則應切開胃前壁探查胃內，可在胃大彎與胃小彎之間，血管較少的部位，縱形切開胃竇前壁，切口不宜過小，可長達10釐米，以便在直視下檢查胃內壁的所有部位。胃內探查不僅可以探明胃十二指腸潰瘍、胃腫瘤，還有利於對門靜脈高壓和出血性胃炎的診斷。如果探查時出血來自賁門或幽門，以便進一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張破裂出血，可見血液自賁門不斷流入胃內，並可見賁門處粘膜下曲張靜脈。同時應注意賁門部出血有無嘔吐性裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以得到一些線索。除潰瘍外，出血病變還有出血性胃炎、應激性潰瘍、動脈硬化引起小動脈破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多處滲血；應激性潰瘍為多發性表淺潰瘍，有多處出血；動脈硬化引起小動脈破裂常是正常胃粘膜中有一個小出血點，為動脈性出血。
食管下端及胃內未發現問題時，可通過幽門檢查十二指腸內有無病變，用手指通過幽門進入十二指腸內，再用一指在外作對合檢查。也可用一橡皮導尿管通過幽門插入十二指腸內，吸盡積血，然後逐段抽吸以檢查出血部位。部位明確後再切開十二指腸前壁尋找出血病變。
2、十二指腸的探查遺漏及處理。
十二指腸潰瘍除常見於十二指腸球部外，其他部位也偶有發生。除潰瘍外，十二指腸腫瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要時應探查全部十二指腸。在十二指腸降部外側切開腹膜，即能深入到降部後部；通過切開橫結腸繫膜根部右側，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達水平部後部。這樣便可以捫清十二指腸一、二、三段。避免發生病灶的遺漏。
3、膽道出血的遺漏。
來至肝內外膽道的出血在臨床上並不少見，以往因對此症的認識不足，診斷常有錯誤。曾有這樣一個病例，上消化道大出血行剖腹探查時，發現有肝硬化、脾腫大、食道靜脈曲張，經手術治療後，消化道出血仍未停止，被迫再次手術探查，結果發現肝臟在肝硬變基礎上發生惡變而發生膽道出血。
膽道出血的一般診斷並不困難，但在探查時疏忽也極易造成漏診。
（二）出血原因的診斷失誤
1、多元性疾病所致探查失誤。
探查中尋找病灶與尋找出血部位有時是不一致的。如有一門靜脈高壓病人，上消化道大出血行剖腹探查時，發現明顯的肝硬化、脾腫大，食道靜脈曲張；術中進行了脾切除+門腔分流術，但術後出血仍未控制，再次手術發現為十二指腸球部潰瘍出血。據臨床統計潰瘍病與肝硬化並存率高達29.3％。可能由於肝功能減退或門靜脈分流術後，門靜脈血流內的某些促分泌物質不能滅活，從而導致胃酸分泌過多而發生潰瘍；也可能與門靜脈系統慢性靜脈瘀血造成缺氧有關。有些報道，食道靜脈曲張者有30～40％上消化道大出血是由於潰瘍、出血性胃炎等所引起的。
2、幾種少見原因急性上消化道大出血。
一旦探查陰性時，幾種少見原因的急性上消化道大出血也應該想到和進行必要的探查。如胰源性潰瘍、賁門粘膜撕裂綜合徵、上段空腸血管瘤、胃腸道動靜脈畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查時未發現明顯病灶，作了盲目性胃大部分切除術。術後仍不能控制出血。再次手術探查發現為空腸上升血管瘤。
3、急性胃粘膜損害所致上消化道大出血發病率升高；這類病變的發病率由原來不到5％上升到22～31％。這主要是由於對出血病因的研究進展和廣泛開展急診內窺鏡檢查等手段的發展，現已知許多因素如藥物（水楊酸類、解熱鎮痛劑、金黴素、溴、碘劑、洋地黃）、膽道感染、腫瘤、創傷以及肝、腦等病變均能破壞胃粘膜屏障，導致急性胃粘膜損害而發生出血。由於病變限於胃粘膜而術前不少的外科醫生還不習慣於應用急診內窺鏡檢查，術中如不開啟胃腔是難以探查到病灶的。目前仍有不少探查遺漏的報告。因此應引起臨床醫生的高度注意。
三、手術方法的失誤及處理
（一）關於胃、十二指腸潰瘍出血
目前在臨床上處理潰瘍性出血方法頗多，下列幾種手術方法常不能達到有效止血的目的。
1、單純採用楔形切除出血潰瘍的方法。
2、單純用絲線“8”字縫合潰瘍基底部出血點的止血方法。
3、十二指腸球部潰瘍，常由於病變區域性有嚴重的潰瘍周圍炎或者潰瘍較大難以切除而僅作單純改道或胃大部切除的方法。此種單純作胃大部切除治療出血的術式在臨床上並不少見。這種行潰瘍曠置術後的出血複發率較高，據統計可高達15％。
對於年齡大、全身情況差、不能耐受作胃大部分切除的十二指腸球部潰瘍患者，可考慮用迷走神經切斷術加潰瘍基底部出血點縫扎的方法。這種手術對機體侵襲小，據文獻報告效果良好。
對於潰瘍較大或潰瘍周圍有慢性炎症難以切除而必須曠置的病例，可先用絲線在潰瘍基底部作“8”字縫合，並結紮胃十二指腸動脈，然後再作曠置術，大多能達到止血目的。
對於那些能切除的出血性潰瘍，在作胃大部分切除時應儘可能切除潰瘍。
吻合口潰瘍出血，倘初次胃手術時未作迷走神經切斷術，最適當的選擇性手術是迷走神經切斷術，若患者已行走迷走神經切斷術而又發生吻合口潰瘍大出血時，再次手術應包括胃空腸吻合部切除和重作胃空腸吻合術。
（二）關於急性胃粘膜損害所致上消化道大出血
我們曾有這樣一次教訓：一個上消化道大出血的病人，經保守治療無效後行急診剖腹探查術，術中開啟胃腔後發現胃粘膜上有兩個小的活動出血點。當時考慮到病人一般情況差不適宜作過大手術，僅作了單純出血點縫扎術，術後第二天病人又發生大出血，被迫再次急診手術，作了迷走神經切斷加胃大部分切除術。術後出血停止，病人逐漸恢復***。這一經驗告訴我們，急性胃粘膜出血或者是應激性潰瘍出血，病變常是多發性的，手術過程中實際還存在著肉眼看不到的潛在發展中病變。因此，單純出血點縫扎術常達不到止血的目的。
目前仍有不少醫生以胃大部分切除術來治療本病，但從實踐中發現治療效果極差、手術後大多仍再出血。近年有人綜合文獻單純胃部分切除144例，有55％引起再出血，有44％死亡，故目前已很少採用以胃大部分切除來治療急性胃粘膜出血。
單純作迷走神經切斷來治療急性胃粘膜出血也應持十分慎重態度，因為迷走神經切斷所致胃血流量及胃分泌減少的作用僅是一過性的，這個看法比較一致。
目前常用的手術方法有如下幾種：
1、全胃切除術。
2、接近全胃切除術。
3、迷走神經切斷加胃大部分切除術。
4、迷走神經切斷加幽門成形術。
綜上所述，對於急性胃粘膜出血的外科手術方法，哪一種最好還存在著急議，均應根據具體情況加以選擇，但比較傾向的意見是選擇第3種或第4種手術方法。
（三）關於食道靜脈曲張破裂出血
食道靜脈曲張破裂出血的手術治療方法可分兩類，一類是通過各種不同的分流手術，來降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血的目的，至於究竟採用何種止血手術方法，分流術還是斷流術？各家的意見很不一致，這要根據病人的具體情況和醫生的經驗而定。其中有幾個問題是需要提及的：
1、急診分流術一般統計死亡率為30％，有的報導高達50％。而擇期分流手術的死亡率約為3.5％～9.5％。較多的意見認為，急性大出血時應儘量採用非手術治療，爭取在患者情況有所好轉之後再作擇期分流手術。如非手術治療無效而出血不止者，可考慮採用急診脾切除加賁門周圍血管離斷術。因為此種手術較分流術簡單，對病人打擊小，相對死亡率低。
2、賁門周圍血管離斷術成功的關鍵在於：千萬不能遺漏結紮、切斷正常高位食管支。
胃冠狀靜脈包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距賁門右側約3～4cm處，在肝左外葉髒面水平向上、向前行走，於賁門上方4～5cm或更高處進入食管肌層。它的直徑約0.5～0.8cm，在脾切除後的病人特別明顯。我們的經驗是用剪刀剪開膈下食管前漿膜，用一紗布條或導尿管將賁門向下牽拉，再以手指沿食管右後側作鈍性分離即可顯露。對已行多次手術者，估計經腹困難，則可直接經左胸，切開膈肌顯露高位食管支。曾有兩例病人作過4次其他手術，左上腹粘連成板狀，滲血嚴重，無法分離食管下段，術後又再出血。第5次手術改為經胸離斷高位食管支，隨訪至今未再出血。所以，結紮、切斷高位食管支是斷流術成敗的關鍵。
因此，在手術中僅緊靠胃壁及食管下段分離、結紮、切斷冠狀靜脈的分支是不夠的。許多離斷術後再出血的病例，常常再次手術發現遺漏處理高位食管支。
3、盲目縫扎冠狀靜脈的手術方法：過去曾有不少的教訓，在急診食道靜脈曲張破裂出血的病例中，由於種種原因，僅作了脾切除加盲目冠狀靜脈縫扎術，術後再出血的病例頗多。這是由於盲目縫扎的不徹底性，遺漏的冠狀血管，由於側枝減少反而增加了遺留靜脈的壓力因而導致更容易破裂出血，此類手術已被人們淘汰。
（四）膽道出血的探查失誤及處理
膽道出血在臨床上並不少見，上消化道出血剖腹探查時想到膽道出血是容易診斷的。膽道出血區別於潰瘍病和門靜脈高壓症所致的上消化道出血的主要特點是：嘔血前常有上腹部疼痛，嘔血後常伴有寒戰高熱，且可出現黃疸，並有時能觸及腫大的膽囊，膽道出血常呈週期性（5～7～10天）發作。
膽道出血手術處理成敗的關鍵是對出血病變的定性和定位診斷。
有一病例因外傷性肝破裂修補手術後發生膽道大出血。術後13天突然發生上腹絞痛伴黑便，出血量大，再次手術作了肝固有動脈結紮術。術後第5天、腹痛、出血依舊，又作非典型右肝葉切除術。第三次手術後，腹痛、出血症狀依舊，每隔7～10天出現一次。第四次手術探查，發現膽囊充滿血液，原右肝膈面切緣有一3立方厘米範圍的陳舊血腫，即行膽囊切除，肝右動脈結紮及右肝切緣部切除，切面以腸線縫閉。在第四次手術後第10天再次重現原症狀，保守治療無效，故於第四次手術後15天又行第5次手術。此次先切開膽總管探查，發現出血來自右肝管，即檢查原肝切緣，發現其右後面有一壞死灶，清除壞死組織及陳舊的凝血後，見一活動性動脈出血，並與右肝管相通，即將其結紮，並結紮右肝管殘端。此次手術後病人恢復順利，痊癒出院。
此病例反覆多次手術失敗的原因是：
第一次手術，究其原因是縫合不夠深，出血處被遺漏。第二次手術行肝固有動脈結紮術有盲目性，如出血來自門靜脈系統，肝靜脈系統或混合型出血，作此手術毫無止血作用。第三次非典型肝右葉切除術，切除範圍未達主要出血病灶。第四次只是根據推斷出血在原切面附近而作右肝切緣部切除仍未止血。
此病例成功的關鍵是在最後一次手術，尋找到出血病灶而進行鍼對性處理。才獲得成功。
膽道出血手術最好選擇在急性出血期間。至少也應在出血剛停止初期，以便確定出血病灶的部位和性質。對膽囊、肝外膽道和肝臟作詳細地全面觀察和雙手捫診探查。在切開膽總管後，可在左右肝管置入紗布條或用匙鉗等探查凝血塊，也可分別插入輸尿管導管或加以沖洗，或按壓肝臟疑有病變處以觀察或誘發出血，均有助於確定出血部位。現代膽道檢查方法如術中膽道鏡、術中膽管樹加壓X線造影，或電視屏監視下的B超，選擇性肝動脈造影以及CT等對出血定性、定位診斷均有幫助。
（五）關於盲目胃大部分切除術
由於探查陰性而行盲目胃大部分切除術是不可取的。因為表淺性潰瘍（應激性潰瘍）或急性胃粘膜損害所致的上消化道大出血病變遍及全胃，切除部分胃體並不能制止出血，如系其他部位未能發現的病變不在切除範圍內，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除術本身反而增加病人不必要的負擔，保證原已病危的情況更為惡化。由於現代檢查方法和手段的不斷髮展進步，相信只要依照順序，全面、細緻、耐心地探查，絕大部分上消化道出血是能夠找到病變部位的。
四、探查手術注意事項
1、術前短期非手術治療使病情穩定，有利於手術探查。切忌倉促手術，致使病情惡化而被迫中止手術。
2、對有心、腎、肺等疾患的老年患者，輸液、輸血速度要控制，最好通過測定中心靜脈壓來監視。
3、發現病變而未見出血，常系凝血塊堵塞出血點所致，此時要在充分準備和控制病灶的情況下輕除撥除凝血塊，以觀察出血情況，以便明確診斷及決定處理。
4、切忌行盲目切除手術，尤其是探查不徹底時進行這類手術，更是有害無益。
5、萬一全部探查陰性，當時又不再出血，不要立即結束手術關閉腹腔。應快速輸血提高血壓稍加等待，以觀察血壓提高後是否再見有出血。
6、確定找不到病因時，應迅速結束手術，加強非手術治療。
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