胰腺癌是一種預後很差的消化系統腫瘤，近年來全球的發病率呈上升趨勢，美國癌症協會估計2008年全美胰腺癌新發病例數為37680，死亡病例數為34290，在惡性腫瘤死亡率中居第四位，約75％病人在診斷後1年內死亡，5年生存率<5％[1]。我國的胰腺癌發病率也逐年增長。手術切除仍是其治療及獲得長期預後的主要手段，但是由於胰腺癌病情隱匿、早期無特異性臨床表現等因素影響，絕大多數患者就診時已屬晚期，能手術切除的患者僅佔10-20％[2]，胰腺癌根治術輔助放化療後5年生存率可升高至15-25％左右[3]，但這仍不理想。早期診斷可提高手術切除率，明顯改善患者預後。因此，如何在現有的醫療條件下，結合我國的實際國情，提高胰腺癌的早期診斷率值得廣大消化內外科，尤其是胰腺專科醫師的重視。
1、早期胰腺癌
早期胰腺癌是指腫瘤侷限在胰腺內，最大直徑<2cm，無淋巴結轉移，無胰腺被膜和胰腺後方的浸潤，無血管和鄰近臟器侵犯的T1N0M0期腫瘤[4]。這和小胰癌的定義有所區別，後者主要是指腫瘤最大直徑<2cm，而無論有無淋巴結轉移。研究表明，腫瘤大小是決定胰腺癌預後的獨立危險因素，雖然小胰癌不等於早期胰腺癌，但腫瘤體積越小，越可能是早期胰腺癌，根治性手術的效果越好。早期胰腺癌手術切除率為90％-100％，5年生存率可達到70％-100％，這明顯優於進展期的胰腺癌。因此，發現早期胰腺癌或者小胰癌，提高胰腺癌早期診斷率及手術切除率，對於改善患者預後有重要意義。
2、胰腺癌高危人群及篩查
早期胰腺癌常表現為非特異性的消化道症狀，或者無任何症狀。即使是在現有先進影像學手段條件下，胰腺癌的早期診斷率仍然很低，這一方面和胰腺癌的自身特點有關，另一方面，消化內科及外科醫師缺乏應有的警惕和足夠的重視是導致這種狀況的主要原因之一。約半數以上患者被誤診為胃腸或肝膽疾病，時間多為3～6個月，當確診時，多數病人失去了根治性手術切除的機會。因此，對於初診的病人，門診醫師應意識胰腺癌的可能，不應僅滿足於慢性胃炎、功能性消化不良等診斷，應對這些患者進行鍼對性的檢查，以降低胰腺癌的誤診率，縮短確診時間[5]。北京協和醫院成立了由外科、內科、影像診斷科和病理科等相關科室組成的多科協作組，開闢綠色通道，確保患者在最短的時間內完成必要的檢查，做到儘早診斷，及時治療，提高手術切除率。
已經證實胰腺導管腺癌起源於胰腺導管上皮細胞，經不典型增生，癌前病變至原位癌逐步發展至浸潤性胰腺癌，胰腺導管內瘤（PanIN）、胰管內乳頭狀粘性腫瘤(IPMN)及粘液性囊腺瘤（MCN）是已經得到證實的三種常見癌前病變[6]。及時發現這些癌前病變並在其進展為胰腺癌之前切除可明顯改善患者的預後，由於胰腺癌相對較低的發病率及結合我國實際國情，對一般人群進行大規模的篩查可操作性差，經濟效益比不佳，但對於容易發生胰腺癌的高危人群進行目的性較強的篩查具有可行性，可以大大提高胰腺癌的早期診斷率。中華醫學會外科學分會胰腺學組在2007年胰腺癌診治指南中提出了胰腺癌高危人群的概念，包括：1、年齡大於40歲，有上腹部非特異性症狀的病人；２、有胰腺癌家族史者；３、突發糖尿病患者；４、慢性胰腺炎患者，尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；５、導管內乳頭狀黏液瘤；６、患有家族性腺瘤息肉病者；７、良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術後20年以上的人群；8、吸菸、大量飲酒史，以及長期接觸有害化學物質等[7]。國外目前認為對於相對危險度大於10的高危人群進行篩查可使這些患者受益，包括：家族性胰腺癌、P-J綜合症、遺傳性胰腺炎、家族性不典型多發性痣黑色素瘤綜合徵（FAMMM）等[8]。
確定胰腺癌的高危人群后何時開始對這些高危人群進行篩查，目前仍無定論。國內尚無這方面的經驗，國外大多結合患者的相對危險度，並參考大中心的經驗進行篩查，例如對家族性腺瘤性息肉病，推薦為40歲或者為家族中最年輕患者發病年齡向前推10年，而對於P-J綜合症則推薦為25-30歲[9]。對於多久篩查一次目前也未達成一致，國外一些大的中心提出了一些自己的標準，如John Hopkins為每年1次，University of Washington最初為2-3年1次，接近發病年齡後改為每年1次等[8]。
另外，對於胰腺癌高危人群的篩查還可以進一步瞭解胰腺癌發生的分子生物學機制，對以後的基礎研究及臨床治療都有重大意義。因此，對於這些高危人群進行篩查是必要的，而且也逐漸受到重視，國外也在開展相關的前瞻性研究對胰腺癌高危人群的篩查進行系統評價，如John Hopkins，University of Washington，EUROPAC及FaPaCa等[10]。
3、胰腺癌早期診斷手段
胰腺癌早期診斷及篩查的方法不斷完善提高，其中影像學的飛速發展大大提高了小胰癌和早期胰腺癌的檢出率，但是截止目前仍然沒有一種單獨的診斷方法能達到理想的靈敏度及特異性。聯合多種檢查手段可大大提高胰腺癌的早期診斷率。
CA19-9是最常用的診斷胰腺癌的腫瘤標記物，但其診斷早期胰腺癌的準確率及特異性較差，對於直徑小於2cm的胰腺癌，48、4％患者的CA19-9陰性，其特異度也明顯下降[11]。僅可作為評價治療效果及監測術後復發的指標[10,12]。MUC-1，MIC-1，NGAL，CEACAM1等是近年來報道較多的一些用於胰腺癌早期診斷的腫瘤標記物[13-15]，這些腫瘤標記物在診斷早期胰腺癌方面表現出了一些優勢，但是仍處於早期臨床實驗階段或者為單中心小樣本結果，離在臨床實踐中廣泛應用仍有一定距離。另外，近年來發展的蛋白質組學及基因組學在探索更高靈敏度和特異性的標記物方面具有廣闊的前景。
由於具有簡便、無創、價廉等特點，腹部B超是診斷胰腺佔位性疾病的常規和首選檢查。B超可以發現胰腺的佔位性病變、膽胰管擴張及肝臟轉移灶等。彩色多普勒超聲對發現胰腺癌的血管侵襲亦有一定的幫助。但對於小胰癌，其準確率大大下降，Shandra Bipat等對68篇涉及7405例胰腺癌患者術前B超檢查的文獻資料資料進行Meta分析，發現其診斷胰腺癌的敏感性和特異性分別為76％和75％[16]。該項檢查可以作為胰腺癌高危人群篩查的常規檢查，但由於技術的侷限性、操作的主觀性等因素，往往需要進行進一步的檢查對其予以補充。
多排螺旋CT仍是目前胰腺癌診斷、分期、術前可切除性評估及評價治療效果最常用的影像學方法，但其對較小病灶及肝臟、腹膜等轉移灶的診斷準確率仍不高，胰腺薄層掃描+三維重建可一定程度改善其診斷效率，另外也可在CT引導下行穿刺活檢從而提高胰腺癌早期診斷率。隨著快速成像序列等技術的完善和普及，MRI在胰腺癌的診斷和分期上取得了較大的進展。在顯示癌腫的區域性擴充套件和血管侵犯方面可以取得和CT相似的效果，有報道稱其在診斷小胰腺癌方面優於CT。MRCP是一種安全、無創的胰膽管影像學檢查技術，在反映胰膽管全貌上優於ERCP，但在胰腺癌早期診斷方面尚不能完全取代ERCP。ERCP檢查可收集純胰液，刷取脫落細胞行細胞學檢查、癌基因突變和腫瘤標記物檢測，這樣可顯著提高早期胰腺癌的檢出率[5]，但其為有創操作，有引起胰腺炎發作、出血、穿孔等風險，應嚴格掌握適應症。PET為功能性檢查，從理論上講可以發現最早期的腫瘤，但是其仍有一定的假陽性及假陰性率，並且其費用昂貴，難以在臨床實踐及胰腺癌高危人群篩查中推廣使用。
超聲內鏡（EUS）興起於20世紀80年代，其後技術不斷進步，近年來在診斷及治療胰腺疾病中廣泛應用[17]，其診斷胰腺佔位性病變（即使是早期腫瘤）具有極高的靈敏度（>90％），可以發現在CT，MRI，PET上無法發現的病灶[10]。另外，EUS也可以診斷一些癌前病變，如PanIN,IPMN等。因此，超聲內鏡滿足胰腺癌早期診斷及高危人群篩查的要求，現在已作為胰腺癌早期診斷及高危人群篩查的一線檢查手段，但是EUS仍有一些不足，如對操作者的經驗及能力依賴性強，為區域性檢查，不能發現所有的胰腺癌腫，無法發現遠處轉移等，並且其對於某些良性佔位及胰腺癌的鑑別診斷仍有困難，超聲內鏡引導下的細針穿刺（EUS-FNA）可以彌補這一缺陷，對於一些影像學上無法鑑別良惡性的腫塊可行病理學診斷，對於ERCP病理診斷陰性的早期胰腺癌，EUS-FNA的診斷準確率為92％，特異度為94％，而對於CT引導穿刺陰性的患者，其準確率和特異度分別為84％和90％[18]。國內外多項臨床研究證實了其在胰腺癌早期診斷中的不可替代的作用。但由於其侷限性，EUS並非適合於所有患者。聯合其他檢查方法可以提高EUS診斷早期胰腺癌的特異度，如螺旋CT，MRI等。上述各種檢查方法各有優缺點，在臨床實際工作中可根據具體情況選擇最適宜的檢查手段，提倡互補檢查手段的聯合應用，從而提高診斷的靈敏度及特異性。
在得到早期胰腺胰腺癌或者胰腺癌癌前病變的診斷後，應系統檢查評估患者的一般情況、血管侵犯等情況，對其可切除性進行判斷，如果能切除，建議在大的胰腺外科中心，由經驗豐富的外科醫師手術治療，以獲得最佳的治療效果。如不能確診或者排除胰腺癌的診斷，則應加強門診隨診，監測病情變化。
4、展望
胰腺癌惡性程度高，預後極差，提高早期診斷率，及早手術治療，並配合放化療及各種綜合治療手段是改善患者預後的最為根本的辦法，加強有關胰腺癌的健康教育，提高臨床醫師及患者的警惕性，聯合血清腫瘤標記物，EUS，CT等多種檢查方法，並加強外科、內科、影響科、病理科等多個科室協作是提高胰腺癌早期診斷率的重要方法。另外，對於胰腺癌高危人群的篩查已受到國內外學者的重視，相關臨床研究也證實了其在提高胰腺癌早期診斷率方面的巨大價值，在以後的臨床實踐中應給予重視。國內各大胰腺外科中心應對其進行多中心、前瞻性研究，以系統評價其可行性及實用性，並制定適合我國國情的指南，以指導後繼的臨床工作，另外，研究人員同時應加強相關基礎研究，對胰腺癌發生的分子生物學機制、基因組學及蛋白質組學等進行更為深入的研究，從而提高胰腺癌的早期診斷水平。
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