美國心臟學會( American Heart Association , AHA) 於2008 年發表科學宣告,將頑固性高血壓定義為:經過生活方式改善,同時服用3 種不同作用機制的降壓藥物(其中一種為利尿劑)，或至少需要4 種藥物才能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平( < 140/90 mm Hg)。目前有關頑固性高血壓的患病率尚無精確統計，但多項臨床研究提示該類患者佔高血壓患者的20 ％～30 ％ ，並非罕見疾病。2007 年中國心血管病報告指出:我國目前高血壓患者至少有2 億人，按照這個資料估計,我國有將近5000 萬頑固性高血壓患者。另外，合併有危險因素(吸菸、糖尿病、肥胖等)的高血壓患者, 需要更嚴格地控制血壓( < 130/80 mm Hg) ，因此實際存在的頑固性高血壓患者比預計的還要多。
目前頑固性高血壓的治療策略主要包括:改變生活習慣， 降壓藥物聯合應用，保護靶器官,控制多重危險因素。但目前即使是發達國家,高血壓的診斷和治療也仍然是個難題。儘管有多種安全有效的藥物療法(包括多種藥物的固定組合等) ，但在我國，血壓能達到治療指南要求的靶目標水平的患者僅佔6.1 ％。雖然多數患者血壓不能達標可歸咎於依從性差，不能遵守無症狀時仍需終身服藥的原則，但這也說明開拓新的高血壓治療途徑,以提高患者的依從性、彌補藥物療法的不足刻不容緩。
從2007 年開始, Krum 等嘗試採用經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓,取得了滿意的療效，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。下面將針對頑固性高血壓的腎交感神經射頻消融治療作一綜述。
1、腎臟交感神經與高血壓
交感神經過度興奮一直被認為是高血壓發病的基礎環節。大量的動物實驗已經證了實交感神經系統對血壓的影響。臨床研究也發現交感神經的興奮程度與患者的血壓水平呈正相關。其中，腎臟交感神經系統,特別最靠近腎動脈壁的腎交感傳出和傳入神經對於誘發和保持系統性高血壓起著決定性作用。腎臟交感神經上起自胸椎10 ，下至腰椎1 ，隨腎動脈進入腎臟，主要分佈於腎血管外膜。晚期腎病患者雙側腎切除後中樞交感恢復正常激動表明腎臟感覺神經傳出訊號對中樞交感神經有強有力的激動作用。
Hendel等將SD 大鼠隨機分為雙側腎臟去神經組與假手術組，兩組連續接受10 ng/ (kg ・min) 血管緊張素Ⅱ注射10 d 後,雙側腎臟去神經組與假手術組大鼠的平均動脈壓分別為(135 ±11) 和(166 ±4) mm Hg，說明腎臟交感神經在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓中起重要作用。Alexander 等通過母鼠子宮低灌注法構建出低出生體質量幼鼠高血壓模型，幼鼠10 周齡時隨機分為雙側腎臟去神經組和假手術組，12 周齡時兩組平均動脈壓分別為(125 ±3) 和(145 ±4) mm Hg ( n = 7) ，交感神經去除組血壓明顯下降( P < 0101) 。Huang 等採用胰島素持續泵入法建立SD 大鼠高血壓模型，觀察到雙側腎臟去神經組大鼠血壓明顯低於假手術組。Krum 等 利用轉基因技術構建幼豬高血壓模型，採用經皮雙側腎臟交感神經射頻消融術去除雙側腎臟交感神經，與假手術組相比，手術組血壓明顯下降,且血中兒茶酚胺濃度明顯下降。上述實驗在不同高血壓模型中均觀察到去除雙側腎臟交感神經可以明顯降低血壓,其共同機理可能就是通過去除腎臟交感神經降低血中兒茶酚胺濃度。另外,大量動物實驗還發現阻斷腎臟交感神經傳出神經不僅對血壓,而且對慢性交感神經活動過度引起的器官特異性損傷有積極影響。
2、交感神經去除術治療高血壓的臨床探索
基於上述理論，早在現代藥物療法問世之前，交感神經去除術就被視為治療高血壓的一種方法。1941年,Grimson 等 就開始嘗試腰、腹交感神經節切除術治療頑固性高血壓,並取得了一定的療效。之後又陸續開展了多種交感神經節切除術式。雖然在降低患者血壓方面取得了滿意的療效，但長期隨訪卻發現:簡單的交感神經節切除術的死亡率和術後發病率均較高,並伴有嚴重的長期併發症,包括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴重的體位性低血壓等。因此,交感神經去除術治療頑固性高血壓因為弊大於利而未能在臨床普及。儘管如此,選擇性交感神經去除術仍然是令人感興趣的治療策略。
3、腎交感神經射頻消融
2009 年4 月, Krum 等報道了經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓的新技術。該方法通過射頻消融術切斷腎臟交感神經，且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經支配,達到了在降壓的同時避免嚴重併發症的目的。該研究中患者的入選標準:儘管已用3 類降壓藥(包括利尿劑) 治療，但診室收縮壓仍≥160 mm Hg ，或證實對治療不能耐受。腎小球濾過率≥45 mL/ (min ・1173 m2 ) 。排除標準:繼發性高血壓，1 型糖尿病，腎血管異常。開始時入選50 例患者，後5 例患者由於解剖學(主要為雙腎動脈系統) 原因被剔除,所以接受手術治療的共45 例。
研究終點為圍手術期及長期安全與診室血壓水平。手術方式是通過將治療導管植入雙側腎動脈，然後用≤8 周的射頻能量斷續消融各2 min ,消融部位為腎動脈內沿軸向旋轉分割的6 個區域內。在消融期間,由導管系統監控尖端溫度和阻抗，根據預定公式改變射頻的發射量。其中10例患者在射頻治療前和治療後15～30 d 接受同位素稀釋法測定雙側腎臟交感神經的去甲腎上腺素釋放量，結果顯示，治療後去甲腎上腺素釋放量平均降低47 ％ ，證實了射頻消融對腎臟交感傳出神經的去神經效應。術後隨訪發現，手術的降壓效果在第1 月就很明顯，第3 月時更加明顯，一直持續到以後的多次評估,治療後1 、3 、6 、9 、12 月的血壓分別下降14/ 10 、21/ 10 、22/ 11 、24/ 11 和27/ 17 mm Hg。45 例患者僅1 例出現腎動脈剝離(經腎動脈支架處理後治癒)，未發現其他併發症。該研究表明：經皮導管腎臟交感神經射頻消融術操作簡單，併發症少，能使頑固性高血壓患者血壓顯著而持續降低，是一種新穎、簡單、有效的治療頑固性高血壓的方法。
4、腎交感神經射頻消融的不足與展望
目前經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓仍處於探索階段，Krum 的研究本身也存在著某些不足：
①該研究側重於新技術報道，其樣本量不足且沒有設立對照組，研究中僅部分患者採用了動態血壓作為療效的判斷指標，沒有去甲腎上腺素等指標的檢測。
②研究中的入選標準過於簡單，沒有排除假性高血壓、白大衣高血壓等。
③是否所有頑固性高血壓患者都適合接受該手術治療還不清楚。雖然腎交感傳出和傳入神經對於誘發和保持系統性高血壓起著決定性作用，但部分學者認為這並不適用於所有高血壓患者。
④研究中尚缺乏對安全性的長期隨訪。儘管有以上不足，但採用介入手段選擇性切除交感神經無疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓尚需要開展很多研究工作。主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨床試驗驗證，其次是手術適應證的篩選，除了頑固性高血壓外，血漿血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨床檢驗指標是否可納入適應證尚待進一步研究。最後是其禁忌證的篩選及副作用的處理，這些都需要大量的動物實驗及臨床試驗來進一步的研究和發現。雖然該方法不能作為頑固性高血壓的一線治療，但可以作為藥物療法的有益補充。我國目前心血管的介入治療已非常普及，廣大介入醫師也熟練掌握了射頻消融技術,如果該治療方法被證實有效且具有良好的安全性,將有著廣泛的應用前景。
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