一、認知行為療法的概述
(一)認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知結構,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。其主要代有A.埃利斯的合理情緒行為療法(REBT),A.T.貝克和雷米的認知療法(CT)以及唐納德.梅肯鮑姆的認知行為療法(CBT)。本研究報告主要依據貝克和雷米的認知療法進行分析治療。
(二)認知行為療法的發展史
認知行為療法於上世紀五六十年代在美國逐漸興起,七十年代趨向成熟並引起廣泛關注。20世紀50年代中期興起的認知心理學在醫療中的應用促使了認知療法的興起，認知行為療法正是從認知療法與行為療法的結合中產生的。
20世紀50年代,A.埃里斯(AlbertEllis)在美國創立合理情緒治療(RET),因為它也採用行為治療的一些方法,故被稱之為一種認知行為療法。後融合發展為合理情緒行為療法(REBT)。從1955年起A.埃里斯開始發表有關合理情緒治療的文章,1962年他總結了自己的觀點及方法,出版了《心理治療中的理性與情緒》一書,至此合理情緒療法正式登上了心理治療的舞臺。
20世紀60年代初期,A.T.貝克(Aaron T.Beck)在賓夕法尼亞大學創立了認知治療法作為一種定式的、短期的、針對抑鬱症的治療方法,這種方法直接解決目前的問題並修正功能障礙的想法和行為。後成功地將這種療法適用於完全不同的精神病性障礙和人群。A.T.貝克等在1979年提出認知行為治療(CBT),主張矯正行為應與矯正認知相結合。J.貝克(Judith Beck)是A.T.貝克的女兒,她繼承並發展了其父倡用的認知治療。
其他主要的認知行為理論家也在這一時期各自建立了不同形式的認知行為療法, A.拉扎魯斯(Arnold Lazarus)在1976提出多模式治療。唐納德.梅肯鮑姆(DonaldMeichenbaum)在1977年提出了認知行為療法(CBT)認為一個人的自我陳述在很大程度上與別人的陳述一樣能夠影響個體的行為,認知結構是思維的組織方面，它監督和指導著想法的選擇。行為的改變需要經過一些列中介過程，包括內部言語、認知結構與行為的相互作用以及隨之而來的結果。雷米(V.C.Raimy)從1978年開始，從事認知治療的研究與實踐，提出“中心――邊緣”模型。
自從1977年有關認知行為治療的預後研究首次發表以來,認知治療已經得到大量的證實。現在,認知行為治療不斷吸取多種心理治療的理論和技術而日趨完善和系統化。坡森斯•伯恩斯和坡羅夫已經發現,認知行為治療對具有不同教育水平、收入、經歷的各個年齡階段的來訪者均有效。
(三)認知行為療法的理論基礎和框架
1、理論基礎：
貝克的認知療法認為人們用以解決日常生活問題的工具即共同感受,它常以問題解決的形式出現,包括從外界獲取資訊,結合已有的經驗,提出問題和假設,進行推理,得出結論並加以驗證的過程,也就是知覺和思維的過程。如果人們不能正確使用共同感受,對外界資訊不能做出適當的解釋和評價,就會造成認知歪曲,從而導致錯誤觀念並最終引起不適應的行為。人們在使用共同感受時,常常忽略許多認知過程,這樣許多判斷、推理和思維顯得模糊、跳躍,象是自動化反應,即所謂“自動化思維”。思維過程中的一些錯誤觀念也因個體不加註意而被忽略了,並形成了固定的思維習慣被儲存下來,使個體自身不能對這些錯誤的認知觀念加以反省和批判。個體在生活中遵循一定的規則,它們是成長過程中所習得的行為準則。個體依據它們評價過去、預期未來,指導現在的行為。但如果個體不顧客觀條件,過分安規則行事,也會使其行為不能和現實環境相協調,導致情緒困擾和不適應的行為。那麼改變不適應的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的及功能失調的思維。來訪者的認知系統並不是整個的遭到破壞,而只是某些特定認知方式出現了不協調,所以協助來訪者調動和發揮自身潛力對自己的認知過程進行反省並利用其他的正常的認知功能解決存在問題是諮詢師的首要任務。貝克認為人們在認知過程中發生的認知歪曲,導致了情緒和行為障礙的發生。認知歪曲可以歸納為以下幾種形式：
①主觀推斷,指沒有充足及相關的證據便任意下結論。
②選擇性概括,指僅根據整個事件中的部分細節形成結論,不顧整個背景的重要意義。
③過度概括,指的是由於一個偶然事件而得出一種極端觀念並將之不適當地應用於不相似的事件和情境中。
④誇大或縮小,指過度強調或輕視某種事件或情況的重要性。
⑤極端思維,指思考或解釋時採用全或無(all-or-nothing)的方式、非黑即白的方式或用“不是……就是……”的方式極端地分類。
⑥個體化是指個體在沒有根據的情況下將一些外部事件與自己聯絡起來的傾向。
⑦貼標籤和錯貼標籤,指根據缺點和以前犯的錯誤來描述一個人和定義一個人的本質。
雷米認為：錯誤觀念主要是指個體對自我的不正確或不恰當的評價,也就是錯誤的自我概念。這些觀念不是獨立的存在,而是以群集的方式表現出來,每一個錯誤觀念的群集都對應著某一類情緒障礙。對於這些錯誤觀念,雷米提出了“中心-邊緣”模型。他認為每一組群集中的各個錯誤觀念,有主要的、基本的,它支配著較次要的觀念。來訪者可能會輕易的放棄某種錯誤觀念,但基本錯誤觀念不消除,不適應的行為和情緒仍無法改變。而主要的基本的錯誤觀念往往比較隱蔽不易發現,只有解決了表層邊緣的錯誤觀念,才能逐步揭示出那些處在中心位置的基本的錯誤觀念。因此,治療應從邊緣、表層的錯誤觀念入手,逐步靠近中心,將主要的基本的深層的錯誤觀念挖掘出來予以糾正,這樣才能改變不適行為和情緒。此療法強調核心錯誤觀念的意義、注重錯誤的認知過程以及在這過程中所產生的錯誤觀念、關心這些錯誤觀念的存在狀態,即這些觀念是以什麼樣的順序和方式表現出來併發生作用的。
總之,該認知行為療法基本原理是,錯誤的認知過程和觀念是導致情緒和行為問題的根源;認知過程決定著行為的產生;同時行為的改變也可以引起認知的改變。在諮詢過程中諮詢師扮演著診斷者和教育者的雙重角色，來訪者則是學習者的角色;諮詢師使用的是主動和指導性的諮詢措施,來訪者使用的是主動的再學習的措施。因此諮詢的關鍵點是諮詢師重視求助者的潛能,引導來訪者充分調動和發揮潛能,教給求助者確認不合理信念的方法，教會求助者識別、觀察和監督自己的想法和假設，尤其是那些消極的自動想法。使求助者學會對自己的認知過程反省,將他們的想法和現實中發生的事件區分開來，對發現的問題主動改變，使認知和行為建立起一種良性迴圈的過程。
2、認知行為療法的治療步驟
根據認知行為療法理論的基本原理,這種療法的目標是發現並糾正錯誤觀念及起賴以形成的認知過程,改變到正確的認知方式上來;運用細緻的認知分析技術、行為矯正等技術來改變來訪者的不合理觀念和行為,幫助來訪者減少或消除他們已有的情緒和行為障礙,並獲得對生活的更加寬容和理智的態度。
首先,和來訪者建立良好的諮詢關係。
第二,確定諮詢目標。讓來訪者瞭解認知行為療法的基本原理。使來訪者明白其問題是由於對某些事情的認知造成的,要解決這些問題,就得首先對其認知過程和觀念進行分析。制定諮詢具體的目標,協助來訪者理清自己行為不適和情緒困擾的具體表現,以及與這些反應相對應的誘發事件,並對不合理觀念進行初步分析。
第三,通過提問和自我審查的技術,幫助來訪者體驗和反省具體的問題和事實,進一步明確來訪者的不合理理念。讓來訪者明確其自身所存在的不合理觀念與自己現在的問題困擾之間的關係。認清其觀念的不合理性,進而放棄這些不合理的觀念,建立合理觀念。
第四,幫助來訪者學習檢驗表層錯誤觀念,通過建議、演示、模仿等技術使現實中發生的事件和他們原有的想法剝離開來。使來訪者體驗不同的情境,直接體驗到自己的情緒,檢驗自己的觀念是否合理。
第五,通過語義分析技術糾正核心錯誤觀念。深層錯誤觀念往往表現為一些抽象的自我概念有關的命題,並不對應具體的事件和行為,難以通過具體的情景加以體驗。因此需要使用邏輯水平更高、更抽象的技術進行糾正。幫助來訪者看到自己的思維的不現實性,從而對事件做出更為客觀現實的歸因,學會正確使用思維工具代替非邏輯認知,用具體事件的評價來代替對自我的整體性評價,用較客觀的標準看待自己的問題。
第六,在上述過程中諮詢師可以設計一些特殊的行為模式或情境,幫助來訪者產生一些通常為他所忽略的情緒體驗,這對來訪者認知觀念的改變具有重要意義。對來訪者的積極表現及時強化,督促其反省獲得強化後的情緒體驗,使其獲得愉快的情緒,做出更多的積極行為。使來訪者體驗到積極情緒和成功行為,學會獲得積極情緒和行為的方法,並在日常生活情境中應用這些方法。
第七,鞏固階段,以家庭作業或讓來訪者閱讀有關認知療法材料的方式給來訪者某些相應的任務。這個環節的工作可以說是以上諮詢步驟在實際生活中裡的進一步延伸,因此也可以在以上諮詢步驟裡適時進行。認知行為療法特別重視來訪者的潛能,因此,諮詢中引導來訪者不斷對自己的認知過程進行反省,發現問題並加以改正,使用認知複習鞏固自己所學,不斷開發內在潛能。
3、認知行為療法的主要技術
在認知療法的治療過程中,常用的技術提問和自我審查技術、建議、演示、模仿、語義分析技術、行為矯正技術、家庭作業等。
貝克提出五種具體的認知治療技術：1.識別自動性思維,即用包括提問,指導來訪者自我演示或模仿的技術幫助來訪者學會發掘和識別自動化思維;2.識別認知性錯誤,即諮詢師紀錄來訪者不同情景和問題中的自動性思想,要求來訪者歸納出一般規律,找出共性。3.真實性檢驗,即是將來訪者的自動性思維和錯誤觀念看作一種假設,然後鼓勵來訪者在嚴格設計的行為模式或情境中對其進行驗證,讓來訪者認識到他原有的觀念不符合實際,並自覺改變。這是認知治療的核心。4.去中心化,很多來訪者總感到自己是別人注意的中心,自己的言行都會受他人的品評。通過改變言行後紀錄別人對其關注與否來驗證自己的想法,進而改變原有的中心化觀念。5.憂鬱或焦慮水平的監控，多數抑鬱和焦慮來訪者往往認為他們的不良情緒會一直不變地持續下去,所以鼓勵來訪者對自己得抑鬱或焦慮情緒加以監控,認識到情緒有開始、高峰和消退的波動特點,從而增強治療信心。
還有其他的一些技術方法作為輔助的方法,如放鬆訓練、自我管理的技術、決斷訓練、社交技能訓練和問題解決的訓練等方法。
二、案例分析
(一)諮詢案例
來訪者李某,女,17歲,高二學生,衣著乾淨大方,容貌清秀,因學習問題主動來心理諮詢室尋求幫助。主訴：近三個月來上課緊張,總感覺有人在注視著自己,精力不能集中,上課常常在這種忐忑不安中度過,成績迅速下降。晚上躺下,回想一天的學習收穫寥寥無幾,心裡很是慚愧。心想如果持續這樣下去，還能考什麼大學。食慾不振,感覺記憶力下降,思維緩慢,睡眠失常、身體痠軟無力,對目前的狀況感到擔心和失望。本學期一開始,兩個試驗班的80名學生被平均分配20個理科班,因為試驗班的學生都是尖子生,自己在班內保持了一年的第一名的地位受到了威脅,果然,在第一次月考自己的名次就下降到了第二名,為此感到心裡很不是滋味,感到周圍的同學一下子都不再和原先那樣親近自己尊敬自己了,老師對自己也沒有原先關心了。自己便暗下決心在第二次月考的時候給自己爭口氣,一定把第一的位置奪回來。但事與願違,名次落到了第七名,那個時候感覺到周圍的同學老師開始鄙視自己了,覺得自己做什麼都不順,情緒變得壓抑煩躁,父母和老師常常跟自己談話,要求把成績提上去。但此後的月考成績卻常在十名左右徘徊再也沒有進入前五名。現在快接近期末考試了,感到這是證明自己的一次大好機會。因此到心理諮詢室尋求幫助,希望得到諮詢老師的指點,迅速恢復狀態,把自己的第一名奪回來。
通過與該生的父母和老師交流得知,該生從小學到現在,學習成績一直非常優秀,性格溫順,在家倍受父母寵愛,在學校受到老師的寵愛,出門受到鄰居和同學家長的誇獎,在村裡小有名氣,性格上比較嬌氣,從小就容不得別人說她一句不好。中考的時候因為身體不適成績不是很理想,所以沒能考進高中試驗班,但天資聰穎,來到高中後,憑著原來紮實的學習基礎和自己的努力,學習成績一直保持班內第一名。但近來,上課時常走神,學習成績下降，回答問題缺乏積極主動,不願參加集體活動,變得沉默寡言落落寡歡。
(二)運用認知行為療法對李某心理問題的解釋和分析
經過兩次交流分析,收集相關資料之後,發現李某的主要問題是由考試成績下降的現實刺激引起的焦慮症狀,並且出現泛化,持續時間超過三個月,單純依靠自然發展或者非專業性的干預難以解脫,對生活和學習造成一定程度上的影響。根據許又新教授關於神經症診斷的論述,此問題不屬於神經症的範疇,對該問題的診斷應該是嚴重心理問題。
運用認知行為療法分析李某的症狀,可以看到大部分問題出於她自身的原因或她固有的觀念,從小比較順利的成長環境和一直以來的優異成績使得該生形成了一些不合理的觀念,如,自己應該永遠是最好的,這一點不容置疑;考不了第一名就是失敗;成績(名次)下降了會被同學和老師們看不起等;學習成績不好了,就什麼都不好了;學習好,就什麼都好。類似的不合理觀念在李某心中根深蒂固,於是發現自己沒有別人優秀的時候不能合理的接受,出現不良情緒影響正常的生活學習,使得學習成績持續低迷,如此不良情緒和學習成績及不合理觀念迴圈往復,彼此影響,使得李某沉在壓抑煩躁苦惱的漩渦裡邊不能脫身。
過分概括化、絕對化要求和糟糕至極的不合理觀念,使得李某不能合理的應對生活事件,導致不適應情緒和行為的產生。因此,運用認知行為療法改變其不合理觀念,並通過認知行為技術和李某一起建立起合理的觀念和適宜的行為方式是該諮詢的目標。
(三)運用上述諮詢技術解決心理問題
和李某一起分析其面臨的問題及成因,確定諮詢目標：改變內心的不合理觀念,建立適應性的觀念和行為方式,提高其學習成績,進而促進其人格完善。
在諮詢的開始階段,李某對自己的問題沒有清晰的認識,通過諮詢師和來訪者的共同努力,李某逐漸意識到自己的觀念存在不合理之處,並且這些不合理的觀念是如此深刻的影響著自己的生活。下邊選擇部分諮詢片斷展示諮詢過程。
諮詢師：我剛才在心裡想了一下,學習成績從原來的第一名下降到當前的樣子,你的內心一定感到沮喪憤怒不滿吧。我很理解你現在的心情。
來訪者：是啊,事情怎麼會這樣呢,真讓我受不了。這樣下去，我還怎麼考取理想大學呢?
諮詢師：對啊，考取理想大學是我們來高中學習的主要目的。現在可以想想是什麼促使原來的理想成績變成現在這種狀況的呢?
來訪者：我也想過無數次,為什麼會這樣,但是我總覺得找不準原因,所以,才過來找您諮詢的。
可見,需要幫助來訪者一起確定諮詢目標,認識到其存在的不合理觀念,提供諮詢的出發點,並在接下來的諮詢過程中,使用提問和自我審查技術逐步確定來訪者的具體問題,讓其注意到以前忽略的經驗和體驗,
使來訪者發現自己的不合理觀念。檢驗邊緣性錯誤觀念,使用建議、演示、模仿等技術更加客觀地體驗和評價自己,糾正核心錯誤觀念,使得來訪者達到重新歸因和認知重建的目的。
來訪者：我感覺到不能考取班裡的第一名就會被同學和老師們笑話,我還有什麼面子面對父母、老師、同學和左鄰右舍。想想都讓我感到難受。
諮詢師：考取第一名,的確是讓人高興的事情。但我們現在想一下,在你考取第一名的時候,班裡的其他的同學是不是就沒有一個高興的了。是不是考第二名就不算好學生了呢?
來訪者：嗯,在別人看來,考第二名也算很不錯了。但是我………(沉默)總覺得沒考第一名,別人就會看不起我。我就是失敗了。
諮詢師：你中考失利了,但在高一的時候成績不也非常優秀麼?中考失利影響到你高一的學習成績了麼?
來訪者：嗯,……(沉默)現在看來,沒怎麼影響吧。
諮詢師：你第一次月考時的成績和第一名的成績只差1分,那這兩個名次的區別是在哪裡?
來訪者：1分不過是一個選擇題吧。名次代表著成績,區別當然是在名次成績不同了。
諮詢師：我們可以看到,成績才是真正的對知識掌握程度的表現，名次則不是。試想，班內同學分數都很高，那排名倒數第一的，都可以上清華，那這個倒數第一也是非常厲害的;相反班內同學分數都很低，第一名連普本線都達不到的話，這個第一對我們考學的目的有什麼意義呢?
來訪者：嗯，老師說的有道理，是這樣的。看來我以前是太看重名次了。其實知識掌握才是本質，是主要，名次是表面的，相對的一個東西，是這樣吧?
來訪者在諮詢師的協助下通過真實性檢驗、去中心化、識別認知性錯誤等技術一步步揭開其自身存在的不合理觀念的面紗,象剝玉米一樣一層層內心深處的根深蒂固的不合理觀念揭露出來,認識到其不合理性及危害,增強來訪者了的求治願望和解決當前問題的信心。充分運用演示、模仿、家庭作業等辦法,使得來訪者學到的認知行為療法能真切的遷移到實際生活中加以運用,做到熟練化,充分調動來訪者的內在潛能建立合理有效的行為模式和認知觀念完善其自己。
(四)評估諮詢效果
1、來訪者的評價：
“上課時不再感覺有人注視著我了”“上課時間基本都可以用在學習上了”“心情輕鬆了很多,看問題比以前清澈了”“只要我用心學,即使不能考第一,但高考一定可以考取一個理想的大學”
2、來訪者社會生活適應狀況改變的客觀現實：學習成績提高了；對老師和同學變得比以前還熱情；積極主動學習了。
3、來訪者父母的評定：學習成績提上去了,比原來的時候開朗了,還知道自己有小性子,並打算慢慢改掉。老師、同學們的評定：上課注意力集中了,學習成績上升很快,和周圍的人相處比原來融洽了。
4、諮詢師的評價：發現諮詢已基本達到預期目標;壓抑煩躁心情消失,人際關係恢復良好,學習效率和效果明顯提升。整個人變得更加成熟理智了，對自己評價也中肯而理智。諮詢過程較完整,有條理。
以後做隨訪調查,發現來訪者社會適應良好學習成績穩居班裡前三名,性格也變得比以前大方開朗,處理問題比以前成熟了,樂衷於集體活動和幫助同學學習。
三、個人體會
1、通過對該理論的學習和運用,我體會到不合理觀念廣泛的存在於我們的日常生活裡面,通常是潤物細無聲地影響著我們的觀念、情緒、行為。因此,非常有必要進一步宣傳認知行為療法的理論內容和技術,讓更多的人能夠從中受益。諮詢過程中諮訪雙方應該建立一個平等的人際關係,雙方共同討論制定諮詢師提出的諮詢方案,根據諮詢總結及時調節諮詢方向和程序。諮詢師要善於把握來訪者心理轉機的關鍵點,關注來訪者的積極心理因素,開發其內在潛能,因勢利導充分發揮來訪者的主動性和參與性,使之擺脫障礙和困擾,完善其人格。同時深感諮詢師不厭其煩、循循善誘、盡心盡責的職業精神是極為重要的。
2、對該療法的諮詢技術,我感到確定諮詢目標和具體問題是認知行為療法的首要環節。諮詢過程中充分利用檢驗表層錯誤觀念、語義分析技術、行為矯正技術可以推動諮詢的有效進展。認知複習、家庭作業對於諮詢效果的鞏固是必不可少的環節。以上各技術,需要經過專業的訓練才能有效的靈活運用,方能最大限度的幫助來訪者，而且需要在運用中不斷總結提高熟練程度。藉助以上各項技術可以充分調動來訪者的內在潛能,達到助人自助的目的。同鍾友彬在認知領悟療法裡一樣,舉例子打比方能夠潤細無聲的改變來訪者固有的認知觀念,具有很好的效果。具體化語言和抽象語言配合使用效果更佳。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。