一、診斷
(一)易感因素
1、母親的病史:母親妊娠及產時的感染史(如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等),母親產道特殊細菌的定植,如B組溶血性鏈球菌(GBS)、淋球菌等。
2、產科因素:胎膜早破,產程延長,羊水混濁或發臭,分娩環境不清潔或接生時消毒不嚴,產前、產時侵入性檢查等。
3、胎兒或新生兒因素:多胎,宮內窘迫,早產兒、小於胎齡兒,長期動靜脈置管,氣管插管,外科手術,對新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等,新生兒面板感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。
(二)病原菌：我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主,凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)主要見於早產兒,尤其是長期動靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見於面板化膿性感染;產前或產時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性(G-)菌較常見。氣管插管機械通氣患兒以G-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。
(三)臨床表現：
1、全身表現
(1)體溫改變:可有發熱或低體溫。
(2)少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。
(3)黃疸:有時是敗血症的惟一表現,嚴重時可發展為膽紅素腦病。
(4)休克表現:四肢冰涼,伴花斑,股動脈搏動減弱,毛細血管充盈時間延長,血壓降低,嚴重時可有瀰漫性血管內凝血(DIC)。
2、各系統表現
(1)面板、粘膜:硬腫症,皮下壞疽,膿皰瘡,臍周或其他部位蜂窩織炎,甲床感染,面板燒灼傷,瘀斑、瘀點,口腔粘膜有挑割損傷。
(2)消化系統:厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉,嚴重時可出現中毒性腸麻痺或壞死性小腸結腸炎(NEC),後期可出現肝脾腫大。
(3)呼吸系統:氣促、發紺、呼吸不規則或呼吸暫停。
(4)中樞神經系統:易合併化膿性腦膜炎。表現為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。
(5)心血管系統:感染性心內膜炎、感染性休克。 血液系統:可合併血小板減少、出血傾向。
(6)泌尿系統感染。其他:骨關節化膿性炎症、骨髓炎及深部膿腫等。
(四)實驗室檢查：
1、細菌學檢查
(1)細菌培養:儘量在應用抗生素前嚴格消毒下采血做血培養,疑為腸源性感染者應同時作厭氧菌培養,有較長時間用青黴素類和頭孢類抗生素者應做L型細菌培養。懷疑產前感染者,生後1h內取胃液及外耳道分泌物培養,或塗片革蘭染色找多核細胞和胞內細菌。必要時可取清潔尿培養。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養。
(2)病原菌抗原及DNA檢測:用已知抗體測體液中未知的抗原,對GBS和大腸桿菌K1抗原可採用對流免疫電泳,乳膠凝集試驗及酶鏈免疫吸附試驗(ELISA)等方法,對已使用抗生素者更有診斷價值;採用16SrRNA基因的聚合酶鏈反應(PCR)分型、DNA探針等分子生物學技術,以協助早期診斷。
2、非特異性檢查
(1)白細胞(WBC)計數:出生12h以後採血結果較為可靠。WBC減少(<5×109>25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。
(2)白細胞分類:桿狀核細胞/中性粒細胞(immature/totalneutrophils,I/T)≥0.16。
(3)C 反應蛋白(CRP):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的專案,炎症發生6～8h後即可升高,≥8μg/ml(末梢血方法)。有條件的單位可作血清前降鈣素(PCT)或白細胞介素6(IL 6)測定。
(4)血小板≤100×109/L。
(5)微量血沉≥15mm/1h。
(五)診斷標準：
1、確定診斷:具有臨床表現並符合下列任一條
(1)血培養或無菌體腔內培養出致病菌;
(2)如果血培養標本培養出條件致病菌,則必須與另次(份)血、或無菌體腔內、或導管頭培養出同種細菌。
2、臨床診斷:具有臨床表現且具備以下任一條 1)非特異性檢查≥2條。(2)血標本病原菌抗原或DNA檢測陽性。
二、治療：
(一)抗菌藥物應用
1、一般原則
(1)臨床診斷敗血症,在使用抗生素前收集各種標本,不需等待細菌學檢查結果,即應及時使用抗生素。
(2)根據病原菌可能來源初步判斷病原菌種,病原菌未明確前可選擇既針對革蘭陽性(G+)菌又針對革蘭陰性(G-)菌的抗生素,可先用兩種抗生素,但應掌握不同地區、不同時期有不同優勢致病菌及耐藥譜,經驗性地選用抗生素。
(3)一旦有藥敏結果,應作相應調整,儘量選用一種針對性強的抗生素;如臨床療效好,雖藥敏結果不敏感,亦可暫不換藥。
(4)一般採用靜脈注射,療程10～14d。合併GBS及G-菌所致化膿性腦膜炎(簡稱化腦)者,療程14～21d。
2、主要針對G+菌的抗生素
(1)青黴素與青黴素類:如為鏈球菌屬(包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染,首選青黴素G。對葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和CNS,青黴素普遍耐藥,宜用耐酶青黴素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青黴素)等。
(2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種,主要針對G+菌,對G-菌有部分作用,但不易進入腦脊液;頭孢拉定對G+和G-球菌作用好,對G-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛,對G+菌比第一代稍弱,但對G-及β 內醯胺酶穩定性強,故對G-菌更有效。
(3)萬古黴素:作為二線抗G+菌抗生素,主要針對耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。
3、主要針對G-菌的抗生素
(1)第三代頭孢菌素:優點是對腸道桿菌最低抑菌濃度低,極易進入腦脊液,常用於G-菌引起的敗血症和化腦,但不宜經驗性地單用該類抗生素,因為對金葡菌、李斯特桿菌作用較弱,對腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進入腦脊液)、頭孢他啶(常用於綠膿桿菌敗血症併發的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸時慎用)。
(2)哌拉西林:對G-菌及GBS均敏感,易進入腦脊液。
(3)氨苄西林:雖為廣譜青黴素,但因對大腸埃希菌耐藥率太高,建議對該菌選用其他抗生素。
(4)氨基糖苷類:主要針對G-菌,對葡萄球菌滅菌作用亦較好,但進入腦脊液較差。阿米卡星因對新生兒易造成耳毒性、腎毒性,如有藥敏試驗的依據且有條件監測其血藥濃度的單位可以慎用,不作為首選,並注意臨床監護。奈替米星的耳腎毒性較小。
(5)氨曲南:為單環β 內醯胺類抗生素,對G-菌的作用強,β 內醯胺酶穩定,不良反應少。
4、針對厭氧菌:用甲硝唑。
5、其他廣譜抗生素
(1)亞胺培南+西司他丁:為新型β內醯胺類抗生素(碳青黴烯類),對絕大多數G+及G-需氧和厭氧菌有強大殺菌作用,對產超廣譜β 內醯胺酶的細菌有較強的抗菌活性,常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障,且有引起驚厥的副作用,故不推薦用於化膿性腦膜炎。
(2)帕尼培南+倍他米隆:為另一種新型碳青黴烯類抗生素,抗菌譜與亞胺培南+西司他丁相同。
(3)環丙沙星:作為第三代喹諾酮藥物,對G-桿菌作用超過第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素,對MRS、支原體、厭氧菌均有抗菌活性,是作為同類藥物的首選。當其他藥物無效並有藥敏依據時可用該藥。
(4)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素,抗菌譜廣,對G+及G-均敏感,對β 內醯胺酶穩定,且不易發生耐藥基因突變,但對MRS不敏感。
(二)清除感染灶臍炎。區域性用3％過氧化氫、2％碘酒及75％酒精消毒,每日2～3次,面板感染灶可塗抗菌軟膏。口腔粘膜亦可用3％過氧化氫或0.1％～0.3％雷佛爾液洗口腔,每日2次。
(三)保持機體內、外環境的穩定。如注意保暖、供氧、糾正酸鹼平衡失調,維持營養、電解質平衡及血迴圈穩定等。
(四)增加免疫功能及其他療法。早產兒及嚴重感染者可用靜注免疫球蛋白(IVIG)200～600mg/kg,每日1次,3～5天。嚴重感染者尚可行換血療法。
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