一、胃癌概述
胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一 ，在我國其發病率居各類腫瘤的首位 。中國的胃癌發病率以西北最高、東北及內蒙古次之、華東及沿海又次之、中南及西南最低，每年約有17萬人死於胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4，且每年還有2萬以上新的胃癌病人產生出來 ，胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病。
胃癌可發生於任何年齡，但以40～60歲多見,男多於女約為2:1。其發病原因不明,可能與多種因素,如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關,也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術後殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關係。胃癌可發生於胃的任何部位，但多見於胃竇部，尤其是胃小彎側。根據癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌(中、晚期胃癌)。
胃癌早期症狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食慾減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎症狀。有些病人服用止痛藥、抗潰瘍藥或飲食調節後疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展，胃部症狀漸轉明顯出現上腹部疼痛、食慾不振、消瘦、體重減輕和貧血等。
後期常有癌腫轉移、出現腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大、黑便、腹水及嚴重營養不良等。由於胃癌在我國極為常見,危害性大,有關研究認為其發病原因與飲食習慣、胃部疾病等有關，所以瞭解有關1胃癌的基本知識對胃癌防治具有十分重要的意義。
二、病因學
目前認為下列因素與胃癌的發生有關：
(一)環境因素
不同國家與地區發病率的明顯差別說明與環境因素有關，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的鹽漬食品、熏製魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發胃癌的相關因素，另外還有發黴的食物含有較多的真菌毒素，大米加工後外面覆有滑石粉。此外也有研究表明胃癌與營養素失去平衡有關。
(二)遺傳因素 某些家庭中胃癌發病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發病率高出於正常人四倍。一些資料表明胃癌發生於A血型的人較O血型者為多。
(三)免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發病率較高。
(四)癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(precancerous conditions)與癌前期病變(precancerous lesions)。
1、胃的癌前期狀態
(1)慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎與胃癌的發生率呈顯著的正相關。
(2)惡性貧血：惡性貧血患者中10％發生胃癌，胃癌的發生率為正常人群的5～10倍。
(3)胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉雖然佔胃息肉中的比例不高，癌變率卻為15％～40％。直徑大於2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1％。
(4)殘胃：胃良性病變手術後殘胃發生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術後尤其在術後10年開始，發生率顯著上升。
(5)良性胃潰瘍：胃潰瘍本身並不是一個癌前期狀態。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發生腸上皮化生與惡變。
(6)巨大胃粘膜皺襞症(Menetrier病)：血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10％可癌變。
2、胃的癌前期病變
(1)異形增生與間變：前者亦稱不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理細胞增生，少數情況不可發生癌變。胃間變(anaplasia)則癌變機會多。
(2)腸化生：有小腸型與大腸型兩種，小腸型(完全型)具有小腸粘膜的特徵，分化較好。大腸型(不完全型)與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型與胃癌發生關係密切。
三、胃癌的分型、分期
胃癌的分型
(一)胃癌的發生部位 可發生於胃的任何部位，半數以上發生於胃竇部、胃小彎及前後壁，其次在賁門部，胃體區相對較少。
(二)具體形態分型
1、早期胃癌 不論範圍大小，早期病變僅限於粘膜及粘膜下層。可分隆起型(息肉型)、淺表型(胃炎型)和凹陷型(潰瘍型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表淺型)，Ⅱb(平坦表淺型)及Ⅱc(凹陷表淺型)三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑<5mm稱微小胃癌。 早期胃癌和進展期胃癌均可出現上消化道出血 ,常為黑便。少部分早期胃癌可表現為輕微的上消化道出血癥狀 ,即黑便或持續大便隱血陽性。
2、中晚期胃癌 也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。
(1)蕈傘型(或息肉樣型)：約佔晚期胃癌的1/4，癌腫侷限，主要向腔內生長，呈結節狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。
胃竇小彎後壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，並見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤
(2)潰瘍型：約佔晚期胃癌的1/4。又分為侷限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特徵為癌腫侷限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍;潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特徵為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發生淋巴結轉移。
(3)浸潤型：此型也分為兩種，一種為侷限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限於胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節。浸潤侷限於胃的一部分者，稱“侷限浸潤型”。另一種是瀰漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴充套件，侵及各層，範圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。
(4)混合型：同時並存上述型別的兩種或兩種以上病變者。
(5)多發癌：癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發生的胃癌即可能屬於此型，且多在胃體上部。
(三)組織分型 根據組織結構可分為4型。
①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種;
②未分化癌;
③粘液癌(即印戒細胞癌);
④特殊型別癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。
根據組織發生方面可分為兩型。
①腸型：癌起源於腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態多為蕈傘型;
②胃型：癌起源於胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態多為潰瘍型和瀰漫浸潤型。
(四)轉移途徑
1、直接播散 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植於腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。
2、淋巴結轉移 佔胃癌轉移的70％，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由於腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。
3、血行轉移 部分患者外周血中可發現癌細胞，可通過門靜脈轉移至肝臟，並可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、面板等處。
胃癌的兩種分期方法
胃癌的主要分期系統是第6版的UICC/TNM分期法和第13版的胃癌的日本分期法，稱作JGCA分期法。
1.1 UICC/TNM分期法 UICC/TNM分期法的修正次數比較少，最新的版本是第6版(2002年)。UICC/TNM系統是純臨床的分期，疾病的分期應該在治療之前確定出來。但是，對於胃癌來說，手術發現對其分期必不可少，因為只有在手術之後才可以確定出主要的預後因素。UICC/TNM系統它使用胃壁的浸潤度(T)、原發病灶附近轉移的胃周圍淋巴結(N)和是否存在遠處轉移(M)，包括胃周圍以外的淋巴結，作為分期的標準。N期由最少15個淋巴結中轉移呈陽性的淋巴結的數目決定(N1為1～6個，N2為7～15個，N3為>15個)。TNM分級最新的版本(2002年，第6版)將pT2 pT2a和pT2b亞組，分別代表侷限在肌層和漿膜下層。這相當於JGCA分期法的T2MP和T2SS。
1.2 日本分期法 1962年日本胃癌研究協會發表了胃癌研究規範的第1版。分期由漿膜層浸潤的範圍(S期)，依賴於原發灶位置的受累淋巴結的部位(N期)，以及遠處轉移的範圍和位置(M，H，P期分別對應遠處轉移、肝和腹膜疾病)。在其第12版中，總體規範將S期改為T期系統，相當於UICC系統的T期。JGCA分期法將所有的區域淋巴結站編上序號，根據原發腫瘤的位置分成3層。如此細緻的進行淋巴結分級是為了指導手術決定淋巴結清掃的範圍和部位，以便根據原發胃癌的位置和浸潤的深度將任何有可能受累的淋巴結切除。
在JGCA分期法最近的版本中有許多改變，比如EMR的規則、殘胃癌的分期，以及腹膜細胞學已被納入分期中。從外科角度來看，最新版本中最重要的改變是對淋巴結分期的修訂，根據對胃內不同位置腫瘤的不同佔位淋巴結清除效果的詳細研究，淋巴結組由以前的4層(N1～N4)改為3層(N1～N3)。一些特定腫瘤位置的胃周淋巴結，不再被歸為區域淋巴結，而被歸入遠處轉移的位點(M)，這是因為這些淋巴結的受累很少見，而且如果發生，說明預後不良。1個例子就是胃竇癌中的第2組淋巴結(賁門左區)的受累。目前，D2切除可以作為進展期胃癌標準的手術治療方式。D3切除是一種研究性治療，不是標準治療。
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