在過去30年中由於新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術聯合術前、術後化療，可治癒60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上，保肢術後肢體功能良好;統計發現保肢術後78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉向重視患者生存質量的保肢治療以及保留肢體的功能問題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。
1、保肢的適應症與禁忌症：
骨肉瘤的保肢適應症有：
①患者骨骺的生長髮育已基本趨於成熟，年齡最好>15歲，
②Enneking外科分期IIA期，對IIB期患者，如化療反應良好，也可適當考慮;
③無主要的血管神經受累、病理骨折、區域性感染和瀰漫性面板浸潤;
④能在腫瘤外完整地切除腫瘤;
⑤預計保留肢體的功能好於假肢;
⑥保肢手術的區域性複發率不會高於截肢，預期生存率不會低於截肢;
⑦病人及家屬均有保肢的願望。
目前，保肢手術已成為肢體骨肉瘤外科治療的主要選擇。隨著治療手段的不斷完善和發展，保肢手術的適應範圍在不斷地擴充套件，傳統認為Enneking外科分期IIA期為保肢術最好的適應症，但事實上臨床病人多為IIB期，若對術前化療敏感，化療後腫瘤區域性邊界變清晰，腫瘤明顯縮小，也可行保肢治療。
2、保肢方法
2.1 瘤段滅活再植
瘤段滅活再植是一種傳統的保肢方法，滅活方法有高溫煮沸、液氮冷凍、95％乙醇浸泡等。Suk等[5]將切除的瘤骨放入65oC的鹽水中浸泡30min，滅活後配合骨水泥和金屬假體重建患肢，結果12例中有2例發生滅活骨骨折，僅1例發生骨不適，沒有區域性復發。Manabe等用60oC鹽水將瘤骨浸泡30min滅活，25例病人中3例發生滅活骨骨折，2例發生骨吸收，無區域性復發，滅活可導致骨形態發生蛋白的破壞、降低骨骼的結構強度。
瘤段滅活再植在傷口癒合、切口感染、植骨癒合、植骨骨折、關節炎、骨吸收、關節功能等方面存在較多問題,已被隨之發展的腫瘤型人工關節替代。
2.2同種異體複合性假體
同種異體冷凍骨被用於修復瘤段截除後的骨缺損，重建關節功能，但移植後活化替代過程很慢，大段異體皮質骨很難達到完全替代，且術後關節面可出現退變與吸收，骨的強度以及與自然骨的癒合有限，因此有學者主張採用同種異體複合型假體置換，同種異體複合型假體通常由供體股骨遠端或供體脛骨近端依靠骨水泥與人工假體桿狀柄固定在一起，整個複合型假體主要通過髓腔柄獲得穩定。按照人工假體的生物力學要求，負重的假體柄插入髓腔內的長度與異體骨軸向長度之比應為0.8～1.0。
同種異體骨複合型假體的優點在於同種異體骨與宿主骨有癒合能力，因而可減少與假體連線處的旋轉應力，異體骨可提供良好的組織附著，有利於膝關節穩定，缺點包括：同種異體骨潛在的骨折、感染、傳染病感染、骨不連、畸形癒合、再吸收等。
2.3人工假體
腫瘤型人工假體用於重建骨關節缺損，定製階段性假體具有標準化元件系統，術者可根據具體情況選擇大小合適的元件，不必對骨腫瘤的切除範圍有所顧慮，該假體可分為股骨遠端型和脛骨近端型，包含聚乙烯脛骨平臺，伸肌裝置附著點等設計，該假體具有穩定性好，術後可早日負重等優點;在生存率隨訪研究方面，Zeegen等[9]對141例應用該型假體的患者隨訪發現，3年不需翻修者佔88％，5年不需翻修者佔76％，區域性腫瘤復發、感染、鬆動為假體失敗的獨立危險因素。
Malo等[10]對非骨水泥固定的固定鉸鏈式假體與骨水泥固定的旋轉鉸鏈式假體進行對比研究，腫瘤部位均為股骨遠端，31例病人植入非骨水泥固定的固定鉸鏈式假體，25例病人植入骨水泥固定的旋轉鉸鏈式假體跟蹤隨訪平均34.4個月，發現骨水泥固定的旋轉鉸鏈式假體組病人術後功能許多高於非骨水泥固定的固定鉸鏈式假體組病人。
鉸鏈型假體由於設計上牢固的限制性，不需要軟組織提供穩定作用，故最先被應用於膝關節周圍惡性骨腫瘤的保肢治療中，但是鉸鏈型假體屬完全限制型假體，活動自由度受限，介面應力大，集體易發生無菌性鬆動、斷裂等併發症，被旋轉鉸鏈型假體所取代，該假體具有軸向旋轉功能，減少了運動限制，同時可以改善伸肌裝置的力學效應，減少骨-骨水泥-集體介面的應力，減少磨損微粒的產生，降低無菌鬆動率，明顯提高了生存率及膝關節功能評分。
在生存率隨訪研究方面，Springer等[11]報道採用旋轉鉸鏈型假體治療的69例患者(隨訪75.2個月)，其中23例(33％)至少發生過一次併發症，9個膝關節進行了第二次手術，最常見的併發症為深部感染(14.5％)，其次為伸膝功能障礙(13％)，假體功能障礙(10％)，儘管存在併發症，但患者的滿意率普遍較高(81％較滿意或非常滿意)。
Brickees等[12]通過多中心聯合研究對110例使用該假體的患者隨訪，表明5年生存率為93％，10年生存率為88％，與傳統全膝關節置換假體的生存率比較，沒有顯著性差異，其中機械性因素造成的併發症發生率較高，通過進一步手術均可解決。術後腫瘤區域性復發往往需行截肢術,Jeys等[13]跟蹤隨訪1261例假體置換術後病人，最終實行截肢術的112例病人中71例是因為區域性復發，術後31個月接受截肢術，截肢的風險隨時間的延長而降低，在假體置換手術5年後仍有10％。
2.4微波滅活
Fan等首創了插入式微波天線陣列誘導高溫原位滅活治療肢體惡性骨腫瘤的保肢治療。Fan等對176例肢體惡性骨腫瘤患者行插入式微波天線陣列誘導高溫原位滅活治療，手術前後均進行了化療，術後平均隨訪49(24～96)個月，總生存率為73.9％，結果表明，該方法可作為肢體惡性腫瘤的保肢方法之一。
2.5帶血管蒂的骨移植
Chen等用帶血管的遊離腓骨重建腫瘤切除術後的複雜的長骨缺損，與傳統同種異體移植低的感染率、高的骨癒合率和良好的功能，Gebert等用帶血管的腓骨移植作為生物重建修復大段骨缺損，腓骨過度肥大31％，主要併發症是骨折、假關節、切口延遲癒合、一過性神經損傷，其併發症和再手術率是可以接受的。
3、兒童保肢：
在骨骼未成熟患者，由於長骨的廣泛損害，保留長骨的骨骺是困難的，由此骨肉瘤切除後導致肢體不等長及步態異常[17]，影響正常行走，引起骨盆傾斜、脊柱側彎、非正常應力所致的關節損害等一系列併發症，小兒惡性骨腫瘤是否行保肢治療目前尚有爭議。Grimer認為保肢外科能使85％的兒童骨肉瘤患者保肢，主要的外科挑戰是腫瘤切除後的重建。兒童保肢治療是骨腫瘤保肢治療的一大難題，解決保肢術後肢體不等長是近年來保肢治療的熱點。
Kumta等[20]對43例4個月～13歲患兒平均隨訪6年，81％患兒適宜保肢，是否適宜保肢取決於腫瘤侵襲範圍、分期、對新輔助化療的反應。在對骨骺的處理上，也有學者開展了保留骨骺的保肢手術，Manfrini等認為若術前MR檢查未發現骨骺被侵襲，則可行保留骨骺的保肢術，這種患者約佔兒童骨肉瘤的10～15％，而Jesus-Garcia等通過25例(男14例，女11例)4～17歲骺板未閉骨肉瘤患兒的研究發現，放射學檢查僅顯示11例骺板腫瘤侵潤，組織學檢查顯示21例腫瘤穿過骺板，證明骺板不是阻止腫瘤生長的屏障，強調保肢手術時對保留骨骺板的手術應慎重。
Tsuchiya等認為保留骨骺保肢術成功的關鍵是肢體病變的長度在15cm以內，並且腫瘤切除後至少保留0.5cm厚的骨骺。保留骨骺保肢術的併發症主要是感染、移植骨吸收、骨折和內固定鬆動等，Tsuchiya等治療的20例患者中，2例感染，3例移植骨移位，1例腓總神經麻痺，1例移植骨骨折。保留骨骺保肢術成功的關鍵是正確判斷腫瘤切除範圍、合理選擇骨缺損重建方。
Lewis針對兒童肢體生長的特點，置入可調整長度的假體修復兒童惡性骨腫瘤切除後骨缺損，可以避免以後發生肢體不等長。
可延長型假體的適應症為無遠處轉移的骨肉瘤或其他惡性骨腫瘤，預計緩滯不等長>2cm，患兒年齡5～15歲(年齡太小併發症多)，可一期行腫瘤切除假體置換術。可延長型假體大體分為有創可延長型假肢和無創可延長型假體，前者需要通過多次手術延長假體，後者如phenix假體，其主要構件包括鈦製假體柄，複合管結構、壓縮彈簧三部分，該假體的延長機制為在體外磁場作用下，鬆解壓縮彈簧，依靠其勢能儲備將假體柄從複合管中頂出，使假體延長，體外磁場作用停止後，彈簧被重新嵌壓，假體柄和複合管兩部分牢固固定，其延長的長度取決與軟組織的順應性及假體內彈簧儲存的壓力大小，為避免神經、血管損傷，每次假體延長的長度應小於2cm。
Gitelis等報道對14例患者進行平均24.8個月的隨訪，共延長假體58次，平均每次延長8.5mm，每例患者平均延長38mm，術後根據國際保肢學會(International Symposiun On Limb Salvage ISOLS0)功能評分系統平均達到83.5％，僅有一例延長失敗，有3例經過延長治療而達最大延長限度。Neel等[26]對骨肉瘤切除術後phenix保肢重建的15名兒童進行21.5月的隨訪，共進行60次延長，平均每次延長8.5mm,根據骨腫瘤術後評分系統，膝關節功能達到90％。
有報道稱25％可延長型假體5年後需翻修，主要翻修原因為感染、腫瘤復發、假體功能失敗、無菌性鬆動等。此外，還有學者報道可延長型假體保肢術後可發生繼發性生長板被破壞，以股骨遠端為例，假體置入可能引起脛骨近端生長板損傷，進而有生長不平衡導致肢體成角，最終出現假體鬆動。
Futani等認為在骨骼未成熟兒童股骨末端惡性骨腫瘤人工假體和生物重建作為保肢提供了一個好的功能結果，儘管有高的翻修與肢體延長等問題。可延長型假體的併發症主要為感染、術後動脈栓塞、假體斷裂、無菌性鬆動、延長失敗、下沉、內部元件損壞等。
5、術後功能評價
骨肉瘤保肢治療就是要求保留術後肢體的長度及功能，而建立術後肢體功能評判標準，是評價肢體功能的重要依據，目前廣泛採用的肌肉骨骼腫瘤協會評分系統(Musculoskeletal Tumor Society scoring system MSTS)和多倫多保肢評分系統(Toronto Extremity Salvage Scores TESS)。
1987年第一版MSTS共有7個評估因素(疼痛、活動度、關節穩定性、力量、畸形、一般活動功能和對手術的情感接受度)，每個因素滿分為5分，還根據一定規定分為優、良、中、差4個檔次。1993年第2版MSTS增加了從病人角度的評判因素，該版本的功能評估標準是基於分析全身因素(疼痛、功能活動及心理接受程度)以及上肢或下肢的區域性因素建立的。6種區域性因素的每一種基於建立好的評分標準，分為0、1、2、3、4、5分等6個級別。
TESS是調查肢體功能的系統，主要針對日常生活中的自理能力及活動能力。該評分系統共有30個專案，如日常活動能力的受限情況、自理能力等，病人根據自己的判斷選擇自認為相關的專案來完成，每個專案的評分為0、1、2、3、4、5分等6個級別，最後將分數轉化為百分制，分數越高說明功能越好。
肢體骨肉瘤的保肢治療是建立在新輔助化療與輔助化療的基礎之上，化療提高了患者的無瘤存活期，保肢治療提高了的患者生活質量，保肢治療已取得了很大的發展，但還都不完備，存在這樣那樣的問題，兒童保肢面臨更大的挑戰，相信隨著認識的提高與技術的進步這一問題將會有更好的解決方案。
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