按循證醫學檢視乳癌外科的臨床診治
循證醫學的定義：臨床實踐需綜合分析大宗病例，並前瞻性隨機對比臨床試驗的結果，這是循證醫學。應該按照循證醫學(Evidence-based Medicine)來檢視臨床實踐。作為乳癌治療的不斷改進。
循證醫學將臨床文獻歸納為5個水平：
第1水平：指嚴格地綜合分析很多前瞻性隨機對比臨床試驗結果，能得結論。
第2水平：為少數前瞻性隨機對比臨床試驗，未能得到確定性結論;
第3水平：為前瞻性臨床病例組研究;
第4水平：為臨床病例對比研究，不具備有嚴格前瞻性隨機臨床試驗性質;
第5水平：為臨床病例研究分析。
對臨床實踐具有指導意義，同時也是有力證據的應為：有第1水平臨床試驗所確定結果才是符合循證醫學要求。
完全適合我國社會經濟條件的癌治療方案：乳腺癌保乳術式，新輔助化療，乳房成形等，在國內，除病人無主觀美學要求外，客觀保留乳房術後乳房放療、隨訪和乳房X片，都在不斷的發展中。但是，基層醫院和病人認識及要求，急需按循證醫學的要求，為制定乳癌治療方案提出合理的原則。
自我檢查乳房時的可疑點
掌握正確的乳房自我檢查方法，可以早期發現乳腺的異常情況，乳腺自我檢查時應注意以下的可疑點：
1、通過對鏡檢查，發現雙側乳房的外觀有變化，如：乳房區域性隆起、乳頭有無內陷，乳房面板顏色紅腫變化，等。
2、用手觸控乳房，發現有單個腫塊，或多個腫塊，或大小不等的腫塊。
3、用手提拉乳房面板，和乳房內的腫塊粘連;或其它改變。
4、在正常乳頭的情況下，乳頭有明顯的凹陷;拉乳頭時牽拉不動。
5、積壓或不積壓乳頭，有溢液;溢液的顏色較深，紅、黑較多。
6、乳房無明顯腫塊，但乳房腫塊或結節與實際分佈的結節相比，超過乳房平時隆起的部分。
7、腋窩可及腫大的淋巴結;但沒有壓痛感。
醫生檢查乳房時的注意事項
醫生檢查病人時，要嚴格的掌握正常乳房和異常乳房的不同之處：
1、乳房外觀：雙側乳房的外形是否對稱;乳房的外形是否有變化;一般情況下乳房的外形變化不大，如乳房的外形有以下的變化要特別的注意：乳房的面板不正常：突起、凹陷、紅腫、水腫、皺紋，等等;乳房面板不正常的範圍。
2、觀察乳頭：雙側乳頭是否對稱;乳頭有無凹陷;乳頭有無溢液;溢液的性質;溢液的量。常見的溢液異常為：血性溢液，但不能除外其他顏色的溢液。
3、觸控乳房：觸控雙側乳房，比較雙側乳房的差異;尤其注意觸控乳房時是否可觸及腫塊，特別注意：腫物的大小、邊界、移動度、粘連度、實性、囊性、疼痛否、等等。注意乳腺增生的結節和乳腺微小腫物的差異。
4、注意副乳：副乳的大小不一樣，但一定要檢查有無副乳，副乳內的變化。
5、觸控雙側腋窩、雙側鎖骨上的淋巴結是否腫大，有無壓痛，有無活動度。
6、根據檢查結果，給病人進行各種特殊的不同的檢查：超聲、鉬靶平片、核磁共振、乳腺導管鏡、核素掃描、乳房穿刺、等等。
鉬靶平片檢查的可疑點
鉬靶平片的物件：乳腺可及腫物;超聲可疑腫物;年齡在40歲以上;等。
乳房的鉬靶檢查常見的問題：
乳房有大小不等的腫物，單發或多發;腫物的形態不規則;腫物的邊緣欠清晰;乳房的面板變化;乳房實質的變化;雙側不對稱;血管影增粗等徵象則惡性病變可能性更大。淋巴結的變化等。
乳房的鉬靶可見的微小鈣化：
乳房內的鈣化灶有大小之分：粗大的鈣化灶常常為乳房的良性病變，如乳房組織內的動脈老化、陳舊性的損傷以及炎症等，一般不需要活檢。
細小的鈣化灶通常位於細胞生長分裂較快的部位。若區域性有多個細小的鈣化點聚整合簇，則提示可能有小的乳腺癌病灶存在。
乳腺微小鈣化在乳腺癌診斷中的價值
1、乳腺癌鈣化的發生率：鈣化是乳腺癌常見的影像學表現之一。某些特異形態的鈣化是乳癌的危險因素。
2、早期乳腺癌唯一的X線徵象：成簇樣微小鈣化常是早期乳腺癌唯一的鉬靶平片徵象。根據微小鈣化形態、大小、數量和密集度等表現可反映病變性質和範圍。微小鈣化點可位於腫塊內或周圍，總數目6～15枚，密度不均，大小不等。乳腺X線檢查可提高隱匿癌、微小癌和早期癌的診斷率。
3、乳腺惡性病變微小鈣化的形成：乳腺惡性病變單位面積微小鈣化數目較多，可能為癌組織壞死和癌細胞分泌等多種原因共同作用所致。鈣化點間密度不同、大小不一可能是鈣鹽沉積時間長短不同，隨時間延長首先形成的鈣化密度相對較高，體積相對較大。
4、良性惡性鈣化的差異：與良性鈣化相比，惡性鈣化群平均密度較低，密度及大小對乳腺疾病良惡性鑑別價值較大。乳腺X線片中微小鈣化分佈似乎無規律可循，但病理髮現癌腫發生於末梢導管時，鈣化可位於大片壞死組織中或癌細胞間，亦可存在於所屬上級導管內或導管分叉處或相鄰腺泡腔內。
5、癌灶區域鈣化的形成：癌灶區域性鈣化可呈細沙型或混合型，導管內鈣化呈蠕蟲型，可能與腫瘤異常分泌沿導管引流有關。當癌腫位於較大導管時，遠離病灶鈣化常位於外周下一級導管內，以細沙型為主，可能是癌細胞異常代謝物或癌細胞逆流刺激末梢導管及腺泡而產生。數目多、顆粒細、邊緣粗糙，可位於塊影內或外的提示惡性。
乳房內微小鈣化和結石的區別
1、乳房的鉬靶平片檢查，可見到乳房結石，乳房結石的概念為：鈣化塊較大，可以是單發，也可以是多發。乳房結石和微小鈣化是完全可以區別的。
2、乳房結石在臨床上並不多見，它既不是乳腺增生，也不是乳腺腫瘤。通常情況下，病人有意或無意在乳房內摸到硬塊，一般為扁圓形或圓形,直徑的大小不一，最大的約為 1～3 cm，鈣化較大時，在乳房檢查時，可及乳房內的腫塊表面光滑，界限清楚，用手指可以推動，沒有疼痛和其他不適。
3、乳房有症狀明顯或不明顯的炎症，可引起輸乳管道狹窄或者發生阻塞，同樣造成乳汁淤積。當乳房內乳汁淤積過多，可突破腺泡壁或輸乳管溢位。許多被破壞的乳腺腺泡和導管融合，即形成一個較大的乳腺積乳囊腫。時間較長，囊腫內的水分被逐漸吸收，便形成質地堅硬的乳房結石。乳房結石一旦形成，非常難消退，鉬靶平片可以發現。
對有簇狀鈣化病人的分析和活檢
1、簇狀鈣化的診斷方法：對臨床未觸及腫塊而鉬靶攝影發現乳腺內有簇狀鈣化的病人，為進一步明確診斷，採用的方法主要有：X線引導下粗針穿刺活檢;X線引導下金屬線定位切除活檢;超聲引導下粗針穿刺活檢;超聲引導下金屬線定位切除活檢。
2、金屬線定位切除活檢的優點：對乳腺微小鈣化灶定位準確;進針方向平行胸壁;用帶有“倒勾”的金屬定位線標記鈣化部位;根據鈣化點位置調整穿刺針的進入方向;放置定位線的數量要根據鈣化點的分佈而定。特別注意：放置定位線後，患者體位改變可使定位線和鈣化點的位置相對發生變化。
3、對微小鈣化灶切除完整性的判斷：活檢手術過程始終在金屬定位線的引導下進行;切除定位線前端有較多腺體組織;切下標本後行X線照相，瞭解鈣化點是否已全部切除。但照片時注意放射線的強度。
乳腺鈣化在乳腺癌診斷中的價值
1、乳腺癌鈣化的發生率：鈣化是乳腺癌常見的影像學表現。特異形態的鈣化是乳癌的危險因素。
2、早期乳腺癌鈣化的徵象：根據微小鈣化形態、大小、數量和密集度等表現可反映病變性質和範圍。微小鈣化點可位於腫塊內或周圍。密度比較集中，總數目6～15枚，常用診斷意義。提高了對隱匿癌、微小癌和早期癌的診斷率。。
3、乳腺惡性微小鈣化的形成：可能為癌組織壞死和癌細胞分泌等多種原因共同作用所致。鈣化點間密度不同、大小不一可能是鈣鹽沉積時間長短不同，隨時間延長形成的鈣化密度相對增高，範圍相對擴大。
常見乳腺腫塊與乳腺癌的鑑別診斷
1、腺囊性增生病：次病為乳腺異常增殖症的一個病變階段，多為年齡較大者，且易多發，有時呈索條狀結節，邊界不清，屬於癌前期病變。
2、乳痛症：亦為乳腺異常增生症的一個病變階段，主要表現為在乳腺上可觸及多數不平滑之小結節，且多有輕微自發性痛。尤其月經來潮前乳腺脹痛明顯，甚至有是痛不可觸，患者很是痛苦。
3、乳頭狀瘤：可單發，也可多發。單發者多為老年婦女，50％有血性溢液。多發者呈瀰漫性結節，無明顯腫塊。此瘤可惡變。
4、腺纖維瘤：好發於內分泌旺盛而調節紊亂的年輕婦女，大多在20-30歲期間。腫塊明顯、邊界清楚、光滑、活動、較軟，並呈結節狀。生長緩慢，而且很少有疼痛，但有惡變發生的可能。
5、脂肪壞死：好發於肥胖婦女的乳房外側部分，大多有外傷史，需行切除活檢來鑑別。
6、乳房結核：多為胸壁結核蔓延而來，可潰破，並流出乾酪樣膿液。注意檢查時常發現有其他部位的結核病灶同時存在。
7、漿細胞性乳腺炎：也稱非哺乳期乳腺炎。較少見，多有急性發作史，可有疼痛、發燒等，但經消炎治療後很快消退。
8、葉狀囊肉瘤：多見於35-40歲者，發展較慢，腫瘤呈分葉狀，部分堅硬如石，部分割槽域呈囊性感。瘤體常巨大，有時潰破，很少與胸膛固定。常誤認為晚期乳腺癌，但根治術後療效很好。轉移不多見，一般以血行為主，偶有淋巴道轉移。
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