科室: 腹腔鏡、腹壁疝外科 主治醫師 王志

  食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝的一種,也是膈疝中最常見者,達90%以上。食管裂孔疝患者可以無症狀或症狀輕微,其症狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。裂孔疝和返流性食管炎可同時也可分別存在,區別此二者,對臨床工作十分重要。

  疾病病因

  1、食管發育不全的先天因素。

  2、食管裂孔部位結構如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

  3、長期腹腔壓力增高的後天因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習慣性便祕等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

  4、手術後裂孔疝,如胃上部或賁門部手術,破壞了正常的結構亦可引起疝。

  5、創傷性裂孔疝。

  形成食管裂孔疝的病因尚有爭議,少數發病於幼年的患者有先天性發育障礙的因素,形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱;近年來多認為後天性因素是主要的,與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。

  食管胃接合部的生理作用仍不太清楚,食管胃接合部功能健全時具有活瓣作用,液體或固體物嚥下入胃,但不返流,只當打嗝或嘔吐時,才能少量返流。

  保證此正常功能的因素有:

  ①膈肌對食管的夾擠作用;

  ②食管胃接合部粘膜皺襞的作用;

  ③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接;

  ④腹內食管段參與了食管下段的瓣膜作用;

  ⑤食管下段生理性高壓區的內括約肌作用。

  多數人認為上述因素第5項是防止返流的主要因素,附近的正常解剖關係對此有支援作用。防止胃液返流的作用受迷走神經的支配,切除迷走神經後此作用即消失。胃內壓力增加時,胃液易返流入食管。

  食管粘膜的鱗狀上皮細胞對胃酸無抵抗力,長期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎,輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍,呈斑點分佈或融合成片,粘膜下組織水腫,粘膜受損而為假膜覆蓋,較易出血。

  炎症可浸透至肌層及纖維外膜,甚至累及縱隔,使組織增厚,變脆,附近淋巴結增大。在後期食管壁纖維化,瘢痕性狹窄,食管變短。在某些病例,可發現膈食管膜被牽拉至主動脈弓下,可達第9胸椎水平。

  返流性食管炎的嚴重程度可因下列因素而異:胃液的返流量,返流液的酸度,存在時間長短和個體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數是可以恢復的,矯正食管裂孔疝後,粘膜病變有可能修復。

  病理生理

  按照食管胃連線部所有位置,食管裂孔疝在形態上主要有以下4 種:

  1、滑動型食管裂孔疝(可復性裂孔疝) :臨床最常見。食管裂孔肌肉張力減弱,食管裂孔口擴大,對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶鬆弛,使賁門和胃底部活動範圍增大,在腹腔壓力增高的情況下,賁門和胃底部經擴大的食管孔突入胸內縱隔,在腹腔壓力降低時,疝入胸內的胃體可自行回納至腹腔。

  2、食管旁疝: 較少見,僅佔裂孔疝的5%~20%,表現為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬鬆弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃-結腸大網膜的疝入。但食管-胃連線部分位於膈下並保持銳角,故很少發生胃食管反流。如果疝入部分很多,包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲並翻轉,可發生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴重後果。

  3、混合型食管裂孔疝:此型最少見,約佔5%,是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在,常為膈食管裂孔過大的結果。其特點是除胃食管結合部自腹腔滑入後縱隔外,胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由於疝囊的擴大及疝入的內容物不斷增加,可使肺和心臟受壓產生不同程度的肺萎縮和心臟移位。

  4、短食管型食管裂孔疝:主要由於食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化,或為手術後、或為先天性原因致食管縮短。

  臨床表現

  食管裂孔疝患者可以無症狀或症狀輕微,其症狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。滑動型裂孔疝患者常常沒有症狀;若有症狀,往往是由於胃食管反流造成的,小部分是由於疝的機械性影響。食管旁裂孔疝的臨床表現主要由於機械性影響,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在兩個方面都可以發生症狀。

  症狀歸納起來有以下3 方面:

  1、胃食管反流症狀

  表現胸骨後或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼,可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物,均可能誘發並可加重症狀。此症狀尤以滑動型裂孔疝多見。

  2、併發症症狀

  (1)出血:裂孔疝有時可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多為慢性少量滲血,可致貧血。

  (2)反流性食管狹窄:在有反流症狀病人中,少數發生器質性狹窄,以致出現吞嚥困難,吞嚥疼痛,食後嘔吐等症狀。

  (3)疝囊嵌頓:一般見於食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐,完全不能吞嚥或同時發生大出血,提示發生急性嵌頓。

  3、疝囊壓迫症狀

  當疝囊較大壓迫心肺、縱隔,可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等症狀。壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞嚥困難。

  診斷檢查

  診斷:由於本病相對少見,且無特異性症狀和體徵,診斷較困難,對於有胃食管反流症狀,年齡較大,肥胖,且症狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視,確診需要藉助一些器械檢查。

  其他輔助檢查:

  1、X 線檢查 仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對於可復性裂孔疝(特別是輕度者),一次檢查陰性也不能排除本病,臨床上高度可疑者應重複檢查,並取特殊體位如仰臥頭低足高位等,其鋇餐造影可顯示直接徵象及間接徵象。

  (1)直接徵象:

  ①膈上疝囊。

  ②食管下括約肌環(A 環)升高和收縮。

  ③疝囊內有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。

  ④食管胃環(B 環)的出現。

  ⑤食管囊裂孔疝可見食管一側有疝囊(胃囊),而食管-胃連線部仍在橫膈裂孔下。

  ⑥混合型可有巨大疝囊或胃軸扭轉。

  (2)間接徵象:

  ①橫膈食管裂孔增寬(>4cm)。

  ②鋇劑反流入膈上疝囊。

  ③橫膈上至少3cm 外有凹環,食管縮短。

  2、內鏡檢查 內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高,可與X 線檢查相互補充旁證協助診斷。

  (1)食管下段齒狀線升高。

  (2)食管腔內有瀦留液。

  (3)賁門口擴大和(或)鬆弛。

  (4)His 角變鈍。

  (5)胃底變線。

  (6)膈食管裂孔寬大而鬆弛。

  3、食管測壓檢查 食管裂孔疝時食管測壓可有異常圖形,從而協助診斷、食管測壓圖形異常主要有以下表現:

  (1)食管下括約肌(LES)測壓時出現雙壓力帶。

  (2)食管下括約肌壓力(LESP)下降,低於正常值。

  食道裂孔疝的治療分內科保守治療和外科手術治療,大部分患者內科保守治療即可並不需要手術治療,手術治療可選擇開刀和腹腔鏡微創手術,而以腹腔鏡微創手術更為安全可靠,腹腔鏡微創手術包括:回納疝內容物、修補食道旁裂孔和胃底摺疊抗返流。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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