安永平、劉志兵綜述 閆文明（審校） 內蒙古醫科大學附屬醫院放療科閆文明
《中華實用醫藥雜誌》2006年第6卷第24期
胃癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一,早期發現、早期治療是提高療效的關鍵,胃鏡檢查是最直接、準確、可靠的診斷方法。早期胃癌術後10年生存率>90%, 微小胃癌近100%,而中晚期胃癌儘管進行了積極的手術、化療、放療等治療,3年存活率僅為30%左右。早期胃癌發展為進展期胃癌需要2～7年時間,平均3年左右 [1]。目前,用於臨床檢查的胃鏡種類較多,各有千秋,普通電子胃鏡在臨床上已廣泛應用,放大內鏡、色素內鏡、熒光內鏡、超聲內鏡、近紅外線電子內鏡等在早期胃癌的診斷中各有其獨特的價值和作用。在臨床工作中應結合實際來選擇,以提高早期胃癌的診斷率。
1 早期胃癌(Earlygastriccancer， EGC) 的定義
早期胃癌(EGC) 定義為垂直方向的浸潤不超過黏膜下層而無論有無轉移的胃癌,即早期胃癌=黏膜癌(M 癌)+黏膜下層癌(SM癌)[2]。內鏡下早期胃癌可分為(肉眼分類)Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(陷凹型),其中Ⅱ型可進一步細分為Ⅱa型(平坦隆起型),Ⅱb型(平坦型),Ⅱc型(平坦凹陷型)。一般EGC直徑1～4cm,小於0.5cm者稱微小胃癌[3]。
EGC預後良好,5 年生存率達90%以上,微小胃癌則幾乎達到100%[4],而進展期胃癌儘管確診後及時手術、放療和/或化療等積極治療,5年存活率僅為30%～40%。由早期發展至進展期大約需2～7年,平均3年左右。因此,及時發現和治療早期胃癌,對於提高胃癌的治療效果具有十分重要的意義[3]。
2 早期胃癌內鏡診斷
2.1 普通胃鏡 目前電子內鏡已廣泛應用於臨床,其成像主要由內鏡先端部安裝的微型影象感測器(CCD)完成,再經視訊處理器處理後將影象顯示在電視監視器上。電子內鏡具有影象清晰,無盲區,並可顯示在彩色螢幕上供多位醫師觀看,對微小、有爭議的病變可邊觀察邊商討,因此遺漏早期病變的機會更小,可提高EGC的診斷率。EGC內鏡下主要表現為黏膜粗糙感,觸之易血,斑片狀充血及黏膜糜爛等,但EGC 的內鏡表現缺乏特徵性,主要靠內鏡醫師進行全面仔細地觀察,尤其要重視微小隆起性或凹陷性病變及表淺糜爛點,在可疑之處取活檢送病理檢查,必要時可行大塊胃黏膜活檢,這是發現EGC的重要環節[5]。
用普通胃鏡可直接觀察胃內形態變化,並能採取病變組織行活檢,內鏡多塊活檢可以提高診斷陽性率。我國普通胃鏡下早期胃癌的檢出率只有15%～20%[6]EGC的警覺性。對40歲以上出現不明原因上腹部症狀者,可常規行內鏡檢查,對慢性胃病患者應定期複查胃鏡。胃鏡下活檢病理報告為中重度不典型增生的病人,應重複多次胃鏡及活檢, 以免延誤診斷。
在進行內鏡觀察時,須注意: 1)是粘膜隆起性還是凹陷性變化；2) 是潰瘍還是糜爛性變化；3)異常色調；4)異常粘膜皺襞；5)易出血性； 6)血管透見像的變化；7)胃壁的硬化、變形。不過, 最後診斷則要根據病理組織所見, 當上述變化為單發或限局性變化時, 對可疑的病變進行積極的活檢極為重要[7]。
表1 按胃癌浸潤深度分類
早期胃癌
M 癌: 限於粘膜內的癌;
SM 癌: 浸潤至粘膜下層的癌；
進展期胃癌
MP 癌: 浸潤至固有肌層的癌;
SS 癌: 浸潤至漿膜下層的癌;
S 癌: 浸潤至漿膜的癌;
2.2 超聲內鏡( EUS) 早期胃癌因型別不同而有不同的聲像圖。隆起型EGC黏膜粗厚,呈低迴聲區；凹陷型EGC黏膜層有所缺損,可侵入黏膜下層。EUS鑑別EGC和進展期胃癌的準確率可70%～80 %[4],對肉眼不易查明的EGC,即癌灶侷限於黏膜下層,而黏膜表面無明顯形態和色澤改變者, EUS仍能清楚判斷。劉俊[8]對119例早期胃癌EUS檢查結果:黏膜浸潤癌64 例,黏膜下浸潤癌55 例,與病理標本比較,符合率為93.4%。癌巢平均大小為24.7×21.3mm,與病理標本沒有顯著差異(P>0.05)。37例手術病例,術前EUS檢查淋巴結轉移陽性25例,陰性12例,與黏膜切除及術後病理檢查符合率為95.2%。可見, EUS 能準確判斷早期胃癌浸潤深度和淋巴結轉移情況,對癌巢浸潤範圍的診斷優於普通內鏡,與病理標本檢查符合率高。此外,最新一項研究表明,三維內鏡超聲(3D-EUS)可對早期胃癌進行良好成像,從而評估腫瘤浸潤深度[3]。
超聲內鏡是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端,既可通過內鏡直接觀察腔內形態,又可進行實時超聲掃描,進一步獲得胃壁的層次及周圍鄰近臟器的超聲影象;既能判斷病灶部位和範圍,又可判斷病變的浸潤深度、有無鄰近臟器的侵犯以及周圍有無淋巴結腫大等。因而對胃癌可進行術前分期,為確定治療或手術方案、評估預後、尤其是為EGC行內鏡下黏膜切除(EMR)提供依據。Mancino等[9]進行的回顧性調查發現,對79例患者進行術前超聲胃鏡,與手術後進行的組織病理分析比較,早期胃癌的符合率達到87.3%,進展期胃癌的符合率為91.1%。但是,超聲胃鏡較難區分低迴聲病灶是腫瘤或炎症和纖維化,依靠在超聲內鏡下細針穿刺活檢是解決這一問題的有效的手段之一[5]。
此外若受浸潤部位形成潰瘍或屬潰瘍型癌,常因潰瘍深處炎症反應及纖維化病變,使浸潤深度的判斷過度,有可能將早期胃癌診斷為進展期。據日本的報道EUS鑑別EGC和進展期胃癌的總的準確率可達80%以上,對侷限於黏膜、累及黏膜下、侵及漿膜這三類癌灶的判斷準確率分別為80.4 %、78.8%、60%。可見,EUS能準確判斷早期胃癌浸潤深度和淋巴結轉移情況,對癌巢浸潤範圍的診斷優於普通內鏡,與病理標本檢查符合率高。此外,最新一項研究表明, 三維內鏡超聲(3D-EUS)可對早期胃癌進行良好成像,從而評估腫瘤浸潤深度[10]。
2.3 色素內鏡 通過向胃黏膜噴灑藥物觀察黏膜顏色改變等染色胃鏡方法可提高早期胃癌診斷準確性[6]口服或將色素噴灑在胃黏膜上,或經血管注射色素後,作胃鏡檢查,叫色素胃鏡,目前已取得較多進展,可明顯提高早期胃癌檢出率。色素胃鏡的優點:良惡性病變染色不同,容易進行鑑別診斷；對癌變區域判斷更準確,可提高胃癌的活檢陽性率;能觀察到胃小區的大小、形狀和排列的方式;能顯示黏膜表面的細小凹凸改變。早期胃癌普通胃鏡檢查下不易發現,易漏診,用染色法能提高其診斷率[3]。
色素染色是放大內鏡檢查的重要輔助手段,利用某些染料在內鏡下對黏膜組織進行染色,可以更為清晰地襯托出病變的本來面目。尤其是亞甲藍溶液染色,腸化、不典型增生處多呈現淡染,癌變黏膜被染成深藍色,而正常黏膜、潰瘍、糜爛的邊緣等炎性病變並不著色,因此能有效地發現EGC的部位並能較準確地確定其範圍,有助活檢[11]。
目前常用於診斷早期胃癌的色素胃鏡方法有熒光法胃鏡檢查、外源性熒光物質注射法(如:熒光素鈉染色法,血卟啉衍生物熒光檢測法)、自體熒光診斷、熒光素標記CEA單克隆抗體診斷胃癌、煌藍染色法、剛果紅2美藍聯合染色法、靛胭脂腹腔動脈注射法、靛胭脂口服法和噴灑染色法、美藍口服染色法、甲苯胺藍染色法、美藍2靛胭脂染色法、剛果紅2伊文斯藍染色法等。上述各種染色法中以煌藍染色法和熒光法效果較好[12]。煌藍染色良惡性病變色調對比鮮明,內鏡下良性病變呈藍色, 惡性病變呈紅色,易於鑑別。熒光法以熒光為基礎的胃鏡成像和胃腸道光譜學的最新技術作為普通胃鏡的補充,有外源性熒光物質注射法和自體熒光診斷,檢測結果可靠並可監測病情的發展。使用色素胃鏡大大提高了早期胃癌的檢出率,已廣泛使用。理想的方法是用色素或熒游標記胃癌的單克隆抗體,與胃癌細胞特異性結合,易於在胃鏡下觀測。深入研究靈敏度高、特異性強的色素將使色素胃鏡法前景更為廣闊[3]。
2.4 放大內鏡 很早以前人們就開始試圖用放大內鏡從胃粘膜的細微變化來確定病變的性質。放大內鏡由於裝備了可變焦的鏡頭,便於內鏡醫生觀察消化道黏膜的微細結構的變化,以判斷病變的良惡性、區分組織學型別以及判斷病變的深度和範圍。對胃而言,觀察物件主要包括小凹形態(pit pattern)和微血管形態2個方面。由於胃小凹的分型目前還沒有一個完善的、統一的標準,關於EGC小凹特徵性表現的報道也不盡相同。Tajiri等[13]報道在放大內鏡下,隆起型EGC的小凹形狀不規則,管狀腺癌的黏膜微血管不規整,較增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳頭狀腺癌的微血管長而曲折,而在凹陷型的EGC中,小凹形態多為不規則的管狀結構,並且與周邊黏膜相比,病變處小凹結構較小,其中低分化EGC 的微血管為細網狀和螺旋狀。Ot suka 等[14]利用放大內鏡觀察了74例早期胃癌患者病變處的小凹,認為其形態特徵主要有3種: (1)形狀規則,但與正常胃黏膜相比小凹較小,多為高分化的腫瘤；(2) 形狀不規則；(3)微細形態消失、不清,多出現在低分化的腫瘤。新生的腫瘤血管形態也主要有2種表現: (1) 形態正常,但分佈不規則；(2)血管擴張、迂曲,直徑不等。Niwa 等[15]報道小凹變小、形態不一、呈不規則樹枝狀以及有形態不規則的腫瘤血管為EGC的特徵。Yao [16]也報道腫瘤區域性有集合靜脈和真毛細血管網的消失以及有大小、形狀、分佈不規則的腫瘤血管出現。Nakayoshi等[17]報道早期胃癌的區域性微血管形態主要表現為3 種:(1)細網狀；(2)螺旋狀；(3)不規則形。雖然以上的研究結果還不完全一致,但我們可以看出小凹變小,形狀不規則以及黏膜正常的集合靜脈和真毛細血管網的消失,以及直徑、形狀不規則的腫瘤新生血管的出現為EGC內鏡下比較有特徵性的表現。
利用放大內鏡能分辨出腫瘤的分化程度,分化好的黏膜一般顏色較紅而分化不好的多呈白色,這可能是由於在初期新生腫瘤血管不多的情況下,低分化腫瘤的癌細胞彌散浸潤損傷正常的血管,而早期高分化癌對正常血管的破壞則不明顯[18 ,19]。對腫瘤浸潤深度的判斷,一般認為黏膜下癌影響集合靜脈和真毛細血管形態的程度與固有層內癌細胞的密度有關,顯然黏膜內癌對集合靜脈和真毛細血管的影響相對要小些。當然,這些只能作為輔助判斷的依據。雖然眾多的報道都證實了放大內鏡在診斷EGC方面與普通內鏡相比有較大的優勢,但是由於尚缺乏統一的診斷標準,並且放大內鏡檢查容易受胃腸蠕動及呼吸運動的影響,變焦放大的倍數不同也影響對影象的分析,因此放大內鏡診斷早期仍處於研究階段,尚需進一步積累經驗[11]。
普通電子胃鏡有一定放大作用,但放大內鏡放大倍率可由數倍至最高170 倍。目前已由纖維放大內鏡發展到電子放大內鏡,對消化道黏膜腺管開口形狀及病變的微細變化均清晰可辨,結合黏膜色素染色,可較準確地反映病變組織的病理學背景,區分增生性、腺瘤性和癌性病變,提高平坦和凹陷性早期癌的檢出率[20]。可提高活檢的目的性,避免不必要的活檢創傷。國外有人將胃黏膜的微細結構分為點狀的A 型、短線狀的B 型、帶狀的C 型及網狀的D 型,不規則的D 型結構為胃癌的特徵性改變[21 ]。據報道,放大內鏡對小胃癌及EGC 診斷的靈敏度達96.0% ,特異度為95.5%,它所觀察到的精細黏膜結構和微血管特徵與組織病理學診斷有很高的相關性[22-24]。
胃癌放大內鏡檢查需要觀察黏膜表面的細微結構和微血管模式。小凹陷、不同大小的凹陷、不規則分支凹陷和不規則血管是早期胃癌表面結構的特點。分化型早期胃癌常見小凹陷(88%),而未分化型則相對少見(50%)。分析微血管模式和細微表面結構對採用0.1% 靛青的放大內鏡觀察具有重要意義。在胃黏膜染色基礎上,使用放大胃鏡檢查, 更可提高EGC的檢出率[10]。
2.5熒光內鏡 生物組織在光激發下可產生熒光,腫瘤組織與正常組織的熒光光譜存在差異。蕭樹東等[25]進行了內鏡下體內胃癌組織的熒光光譜研究,發現胃癌和部分慢性萎縮性胃炎患者的自體熒光光譜不同,以主峰510nm對次峰710nm熒光強度的比值為標準,對胃癌診斷的敏感度為82.9%, 特異度為91.5%,準確率87.5%。
利用腫瘤組織中內源性熒光基團,並經鐳射誘發出特異性的熒光訊號來判別組織的性質。對早期胃腸道腫瘤和癌前病的檢查變具有快速、簡便、可實時發現病灶和幫助引導活檢等優點。內鏡熒光成像具有如下優點:理論上能夠檢測內鏡所觀察到的全部組織中的可疑區域。因此,內鏡熒光成像較少依賴於內鏡醫師的經驗[26]。有人用熒光內鏡檢測52例胃良惡性疾病患者共54個病灶(33例EGC,21例良性病灶),陽性率為85%(28/33),診斷的靈敏度和特異度分別為94%和86%。目前使用的內鏡固有熒光活檢技術可根據組織的固有熒光光譜特徵自動識別和診斷,能立即提示被測組織是正常、良性病變還是早期胃癌組織,檢測結果陽性符合率高,有助於早期胃癌病變範圍的正確評估,對此值得進一步深入研究[5]。
2.6 膠囊內鏡
膠囊內鏡又名無線膠囊內鏡, 2000年4月由以色列GIVEN 影像公司生產並正式面世,其商品名為傑文診斷影象系統(GIVEN diagnostic imaging system) ,於2001年8月獲美國食品藥品監督管理局(FDA)認證,准許運用於臨床,2002年4月通過中國國家食品藥品監督管理局(SDA) 批准用於我國臨床。膠囊內鏡檢查主要適用於消化道隱性失血和其他小腸疾病[27],也有將某些疑患消化道疾病,因其他原因無法完成、耐受、配合常規內鏡和其他檢查的患者列為檢查物件[28]。由於胃腔大,皺襞多,膠囊內鏡僅能觀察部分黏膜皺襞,盲區較多, 且膠囊內鏡的攝像頭的焦距僅幾毫米,因而對胃內病變的診斷有限,迄今為止未見有膠囊內鏡對EGC 的診斷文獻報道[5]。
2.7 近紅外線電子內鏡
近紅外線能深深地穿透組織,而常規內鏡的光線卻不能[29]。在活體內分光光度測定法顯示紅外線在620～820nm波長時能穿透腹部和胃壁
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