穿透性角膜移植術後人工晶體縫線固定
眼視力的觀察分析
王洪格 董曉光 田景毅
【摘要】
目的 分析穿透性角膜移植術眼行CZ70BD型人工晶體縫線固定術後
的視力和散光情況，探討提高術後視力和視覺質量的方法。工作室眼科王洪格
方法 對我院穿透性角膜移植術後行CZ70BD型人工晶體縫線固定的患者進行回顧性分析，將手術前、手術後的視力和散光進行對比。
結果 術後視力較術前明顯提高，術後散光較術前增加。
結論 縫線固定CZ70BD型人工晶體可以明顯提高穿透性角膜移植術後無晶狀體眼的視力，解決術後散光是提高視覺質量的關鍵。
【關鍵詞】 穿透性角膜移植術 人工晶體縫線固定 視力 散光
因為外傷、手術等因素造成角膜光學區混濁合併晶狀體囊膜缺失的患眼在進行了角膜移植術後，由於缺失晶狀體，患者的裸眼視力仍然較差。人工晶體縫線固定術可以使其中一部分患者的視力得到改善。在我院進行人工晶體縫線固定術的患者中，有一部分是術前已行穿透性角膜移植術，我們對這部分患者的手術前、後的視力情況進行分析，找出影響患者術後視力的因素，探討提高這類患者視覺質量的方法。
資料和方法
1.資料： 2004年2月至2005年4月間，穿透性角膜移植術後6個月以上，在我院行二期人工晶體縫線固定術的患者35人35眼，男性24人，女性11人，年齡7～79歲，平均33.0歲。其中，前房型人工晶體致角膜內皮功能失代償行前房型人工晶體取出聯合穿透性角膜移植術後4眼，眼外傷行外傷性白內障摘除及穿透性角膜移植術後31眼；35眼中29眼在行人工晶體縫線固定術前已行全玻璃體切除手術。
2.方法：所選患者術前最佳矯正視力均≥0.1。進行眼軸、角膜曲率檢查，如果手術眼不能查出角膜曲率則參考對側眼的曲率，角膜內皮計數≥1000個/mm2，常規眼底檢查結合B超、UBM排除後部視網膜病變和前部增殖性玻璃體視網膜病變。以SRK-T公式計算植入晶體的度數。採用ALCON公司生產的CZ70BD型懸吊人工晶體，晶體襻的直徑12.5mm,光學區直徑7.0mm，人工晶體A常數118.8。已行玻璃體切除的患者常規在顳下方角鞏膜緣後3.5 mm處鞏膜口建立眼內灌注以維持穩定的眼內壓力，定位器塗無菌藍色染料在角膜緣處標出明確的鐘點位置,上方角鞏膜緣後3mm做長7mm板層鞏膜口植入CZ70BD晶體，採用3點、9點水平位，角鞏膜緣後1.5mm處縫線固定人工晶體的兩個襻，內窺鏡直視下確保人工晶體的兩個襻位於睫狀溝內。術後3個月檢查裸眼視力及矯正視力並記錄結果。
結果
1. 手術前、後的視力：術前全部患者的裸眼視力從指數M10CM至0.2 ，視力＜指數M50CM者12眼（34.29％），R指數M50CM 而Q0.1者17眼（48.57％），＞0.1者6眼（17.14%）。矯正視力0.1至0.9，0.5-0.9 者16眼（45.71％），0.1-0.4者19眼（54.29％）。術後視力0.1至0.8，0.5至0.8者14眼（40.00％），＞0.1至0.4者19眼（54.29％），≤0.1者2眼（5.71%）。本組患者中，術前視力＞0.1者佔17.14%，而術後視力＞0.1者佔94.29%（P＜0.001），術後視力較術前明顯提高。
2. 手術前、後的散光：患者手術前的散光從0.00－7.00DC，平均2.09DC，平均球鏡度數9.48DS。術後散光0.5－7.0DC，平均2.7DC，平均球鏡度數2.34DS。術後的散光大於術前,術後球鏡度數小於術前，兩者的差別均有統計學意義（P＜0.05）。
討論
通過各種方法使無晶狀體患者獲得較好的視力以及良好的視覺質量是臨床醫生追求的目標，而人工晶體縫線固定術已成為各種原因導致的無晶體囊膜眼提高視力的重要方法[1，2]。大多數無晶狀體眼患者的視力較差，如果患者同時還進行了角膜移植，由於角膜植片縫線所導致的散光，可能使視力更差，本組患者裸眼視力≤0.1者佔82.86%，裸眼視力≥0.1者僅佔17.14%，因而大部分患者需要通過手術或者配鏡矯正來獲得有用的視力。此類患者由於沒有晶狀體囊膜的支撐，不能進行常規的人工晶體植入，通過縫線將人工晶體固定於睫狀溝內來提高患眼視力，獲得雙眼視覺，在目前對於這類患者是最好的選擇。本組患者中，術前視力＞0.1者佔17.14%，而術後視力＞0.1者佔94.29%（P＜0.001），術後視力較術前明顯提高，也是對人工晶體縫線固定手術效果的有利證明。
穿透性角膜移植術後患者的視力受多種因素影響，如角膜植片透明度，角膜散光度數，晶狀體的狀況，以及眼底、視神經的狀況等等。穿透性角膜移植術後行人工晶體縫線固定，手術中除了常規的操作外，還要特別注意保護角膜植片[3]，因為多數患者的角膜植片內皮數量較低，採用前房內注入適量粘彈劑Viscoat，以BSS-Plus做灌注液，手術操作輕柔，儘量不讓角膜變形等措施來保護角膜內皮。另外，由於角膜植片縫線有時造成不規則的散光，因而手術中對散光的控制更為困難。
本組患者術前散光0.00-7.00DC，平均2.09DC，平均球鏡度數9.48DS。術後散光0.5-7.0DC，平均2.7DC，平均球鏡度數2.34DS。雖然術後球鏡度數明顯低於術前（P＜0.001）,但術後的散光卻大於術前,且差別有統計學意義（P＜0.05）。由此可以看出，雖然視力提高了，但患者的視覺質量卻仍存在問題，和手術前視力比較，術後患者感覺無明顯改善。
患者術前即存在較大的散光，平均2.09DC，而術後的散光較術前更為嚴重，平均2.7DC，手術總體沒有減小散光，反而使散光增大，說明手術本身又造成了新的散光。原因是CZ70BD懸吊型人工晶體為非摺疊型的硬性晶體，必須通過至少7mm長的切口方能植入眼內，這樣長度的切口縫合後的結果必然是散光的存在，儘管熟練的手術者可以憑藉自己的經驗結合Placido盤調節切口縫線的鬆緊來減少手術後的散光，但是其作用和精確度都是有限度的。要想既提高視力，又改善視覺質量，散光的問題必須解決。這是大切口手術難以克服的問題，是CZ70BD懸吊型硬性人工晶體的一大缺點，只是散光程度的大小不同而已。許多患者手術前即存在較大散光，如果手術不能減少原有的散光，但至少不能再增加散光，甚至減少一部分手術前存在的散光，這樣才是較為理想的手術。
解決術後散光的最佳方法應該是從根本上預防散光的產生，減小植入人工晶體的切口，最大限度地避免縫合手術切口時產生新的散光，可以將植入的人工晶體從硬性非摺疊型改為軟性摺疊型，那麼植入晶體的切口長度隨之減小，從而大幅度地減少新散光的發生。白內障手術從晶狀體囊外摘除轉變到晶狀體超聲乳化，切口長度的縮小及其所帶來的術後視力效果有利地佐證了作者所提出的這種方法的可行性。已有醫生在角膜沒有病變的條件下采用無縫線角膜切口，二期人工晶體雙襻縫線固定，治療無晶狀體囊膜眼，取得了令人鼓舞的效果[4]。因而對於已行穿透性角膜移植術後的無晶體囊膜眼，可以拋棄傳統的經鞏膜大切口植入硬性人工晶體的方法，轉而採用小切口植入摺疊型人工晶體縫線固定，以進一步提高穿透性角膜移植術後的無晶體囊膜支撐人工晶體的患者的視力和視覺質量。目前國內還未見這方面的報道，需要眼科同道們在以後的臨床工作中進行嘗試和總結，積累寶貴的臨床經驗。
參考文獻：
1．施天嚴 樑丹外傷性晶體全脫位的Ⅰ期玻璃體切除與Ⅱ期摺疊式人工晶狀體縫襻固定術，中華創傷雜誌，2004，10：624
2．鄭廣瑛，張香梅， 穿透性角膜移植人工晶體縫線固定治療複雜性眼球穿通傷，中國實用眼科雜誌，2000，11：698
3．董曉光，謝立信，胡隆基，人工晶體植入對角膜內皮損傷的評價，中華眼科雜誌，1993，29：346
4．餘錦強 鍾曉東 無縫線角膜切口的二期人工晶體雙襻固定術 中華醫學叢刊 2004 ，4：53
Visual Acuity Evaluating of Secondary Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Ienses After Penetrating Keratoplasty
WANG Hongge DONG Xiaoguang TIAN Jingyi
Shandong Eye Hospital, Jinan,Shandong Province PRC 250021
ABSTRACTS
Objective: To analysis the astigmatism and visual acuity of Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Ienses(PCIOL CZ70BD) after penetrating keratoplasty，find a way to improve the visual acuity and vision quality。
Methods: Review the data of patients who performed Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Ienses(PCIOL CZ70BD) after penetrating keratoplasty，and compare the astigmatism and visual acuity before and after the Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Iens(PCIOL CZ70BD)。
Results: visual acuity after fixation of IOL improved significantly（P＜0.001）and astigmatism increased after fixation of PCIOL （P＜0.05）。
Conclusions: Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Iens(PCIOL CZ70BD) after penetrating keratoplasty improved visual acuity significantly，the key to improve the vision quality is to reduce or eliminate astigmatism caused by the operation itself。
【key words】 penetrating keratoplasty Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Ienses （ PCIOL ） visual acuity astigmatism
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