1 非手術治療山東中醫藥大學附屬醫院神經外科熊暉
1.1 目的 其目的在於防止AN再破裂出血和控制動脈痙攣等。
1.2 適應證 ①病人不適合或全身情況不能耐受開顱手術;②診斷不明需進一步檢查;③病人拒絕手術或手術失敗; ④作為手術前後的輔助治療手段。
1.3 主要措施 ①急性期臥床4周以上,避免情緒激動或用力過猛等;②止血劑:常用的有6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸等;③降低顱內壓:常用的有甘露醇、甘油果糖等;甘露醇不僅能降低顱內壓,增加腦血流量,推遲血腦屏障損害並減輕腦水腫,還能增加手術時臨時阻斷腦動脈的時間; 必要時可行腦室外引流術,引流腦脊液,降低顱內壓;④控制血壓: 是預防和減少再出血的重要措施,但不宜降的過多,因為顱內壓增高若伴有動脈痊孿,腦供血己相應減少,血壓降得過低會造成腦灌注不足,通常降低10%-20%即可;⑤預防和控制血管痙攣:常用鈣離子拮抗劑;⑥注意營養及水電解質平衡;⑦防止併發症:如褥瘡、肺炎、泌尿系統感染等。
1 手術治療
2.1 目的及方法 手術的目的是防止AN再破裂出血,並保持載瘤動脈通暢。手術方法有:①開顱手術:包括AN頸夾閉或結紮術、載瘤動脈夾閉及AN孤立術、AN包裹術、開顱AN栓塞術、AN瘤壁加固術等;②經皮穿刺栓塞AN;③顱外結紮動脈。目前最常用、最有效的方法是AN頸夾閉術和血管內栓塞術。至於結紮顱外動脈,減少AN的供血,只是一種間接手術方法。隨著顯微神經外科技術的發展,大部分AN都可以通過手術直觀下夾閉。有些學者認為,顯微外科手術是目前首選的治療方法,但對某些的特殊部位的AN,暴露困難,危險性大。近年來開展的介人血管內栓塞術開闢了一個新的治療途徑,其方法簡單、安全,療效滿意,有些學者還認為:對I、Ⅱ級及沒有明顯意識障礙的Ⅲ級病人,手術應儘可能早期進行,將再出血的危險性降低到最低,同時還能在血管發生痙攣和腦水腫之前清除血腫,預防遲發性腦損害。本文著重討論AN頸夾閉術和血管內栓塞術。
2.2 AN頸夾閉術
2.2.1 適應證 ①Willis環前部的AN(包括頸內動脈床突上段ANPCOA--A、AcA-A 、McA-A);②SAH後病情較輕者(Hunt-Hess分級I～Ⅲ級);③瘤頸寬,重要分支從瘤頸發的出者。
2.2.2手術人路 多數學者認為,Yasargil-s翼點人路作為經典人路可適合於Willis環前部各個部位的AN,手術時可根據不同部位通過向前或向後變換切口方向完成AN的良瘟好暴露,操作時骨窗儘可能低,以顯露前顱窩和中顱窩底,咬平蝶骨峙,牽開外側裂後,充分解剖頸動脈池、視交叉池、外側裂池,釋放腦脊液,使腦壓下降,然後牽開額、碩葉。向內側通過解剖終板池,切除直回下端小塊腦組織,可清楚顯露出AcoA、兩側的At、A2、Heubel-回返動脈複合體;在ICA外側可清楚顯露PcoA、AchA起始部:向後顯露出ICA分叉,沿MCA-MI可解剖至M2分叉,通過翼點人路顯露同側的ICA床突上段、MCA-M2及AcoA等好發部位。但也有人對頸內-後交通及大腦中AN採用頸部人路;對前交通AN。採用額下或冠狀經縱裂半球間人路;對基底動脈分叉部的AN,Yasargil報道採用翼點人路,經視神經一頸內動脈間隙完成手術,也有人習慣於額下經小腦幕人路;對側AN可採用枕下人路;對Willis環前部兩側的多發性AN,有報道可經一側翼點人路開顱完成兩側手術,通過16具成人屍體人頭進行顯微外科解剖學研究,採用經一側翼點人路顯露對側Willis環前部四個AN好發部位,即眼動脈(Opit-A)、P-comA-ICA分叉及McA-M2分叉起始部,結果證明顯露成功率分別為62%、50%、100%、62%。
2.2.3手術方法 目前最常用、最有效的方法是採用顯微技術分離出AN頸及周圍血管施行瘤頸夾閉手術。對瘤體大、有佔位效應者可切除瘤體,電凝殘端,注意不要傷及瘤體附近的穿支血管;瘤體小者可電凝殘端使其縮小即可。對瘤頸難以顯露清楚的巨大AN可採用包裹術,可用肌肉片、筋膜、棉花纖維、明膠海綿及生物膠等加固瘤壁;對梭形或難以暴露的AN可採用孤立手術、填塞手術等。
2.2.4 手術時機 手術時機以往劃分為"早期"和"延期或穗定期"。前者指SAH發作後3d內進行手術,後者指發作後lOd以上。以往只片面強調延期手術的危險性少,故多延期手術,但卻忽略了在等待中因再出血、血管痙攣和腦水腫而致殘、致死。現多數學者認為,早期手術的療效明顯優於延期手術,因:①早期腦水腫輕,手術易於操作;②術中清除了腦池內積血,同時開放了蛛網膜下腔,使蛛網膜下腔內的血液易於引流,減少了血管痙攣的發生率;③預防了再出血的可能;④預防了過多使用藥物所引起的併發症;⑤減少了病人因等待而產生的心理緊張;⑥縮短了住院日,醫療費用降低;並且避免了栓塞劑進入AN腔的可能。對於W或V級者、老年人或合併其他重要臟器功能障礙者或血管痊孿期(出血後4～12d),一般選擇藥物治療, 待過渡到穩定期好轉後再行手術。
2.3 血管內栓塞術
2.3.1 適應證 ①外科手術失敗或手術難以達到的部位,如椎一基底動脈系統AN;②SAH後病情重者 (Hunt-Hess分級Ⅳ～V級);③梭形或基底較寬、缺乏清晰可辨的瘤頸者;④全身及區域性情況不適宜開顱手術,難以耐受全身麻醉者。
2.3.2 目的
血管內栓塞治療技術日益成熟。有研究顯示其安全性及總體療效已達到甚至超過了傳統開顱手術。傳統開顱手術方法,急性期危重病人常不能耐受,有些在等待手術時死亡,而血管內栓塞術都是以減低、改變或消除AN內及區域性載瘤動脈的血液動力學改變,終止AN行為(AN生長、血栓形成和/或破裂的趨勢)為目的。無論是載瘤動脈閉塞術還是微彈簧圈栓塞術,血管內栓塞術則可以在急性期實施,不會因AN壁壓改變導致再次破裂出血,可達到立即止血及閉塞目的,且可同時處理顱內多發無法一次開顱處理的AN,其優點是創傷小、相對更安全,且只在血管內操作,不擾亂周圍結構。
2.3.3 栓塞材料 ①可脫性球囊:1973年前蘇聯學者Serbinenlto最早應用可脫性球囊進行血管內栓塞治療,起初是閉塞載瘤動脈,後開始栓塞AN而保留載瘤動脈;可脫性球囊的應用使AN的治療模式發生了根本性的改變,使血管內治療成為可能;可脫性球囊分乳膠和矽膠兩種,可在血流中起導向作用,以達到病變部位;球囊可任意前進或撤回, 以保證在理想部位栓塞AN,並保留正常動脈血流,但存在球囊內必須充以矽膠液或固化劑,才能防止球囊團縮、AN復發;球囊及輸送導管柔軟性、可控性差、操作困難,不能順應AN形狀,易引起破裂等限制,其結果並不十分滿意;②微彈簧圈:微彈簧圈的廣泛應用標誌著栓塞技術的成熟,1991年義大利的Giglielmi設計了電解可脫卸彈簧圈(GDC),被認為是一個革命性進展,並引起了一場關於夾閉術和栓塞術何者作為首選治療手段的爭論;GDC柔軟性好,可控性強, 手術操作方便、安全、成功率高,治療結果滿意;小瘤頸AN完全閉塞率高達70%-85%,而寬頸或梭形AN,完全填塞比較困難;有學者採取雙彎塑性,橫向成籃、籃外填塞及分部填塞技術。ML,Moret等應用瘤頸重塑形技術可以提高閉塞率; 之後又出現了超柔軟和抗解旋GDC、機械解脫彈簧圈(MDS)、新一代機械解脫彈簧圈(DCS)、電解可脫卸彈簧圈來選擇治療,還可多點解脫,解決了尾端遺留載瘤動脈的問題;對於寬頸AN,普通彈簧圈常不能緻密或突人載瘤動脈, Cloft等和Malelt等報道用三維GDC能夠三維成籃,避免了釋放過程中的不穩定;Turk等證實TriSpan彈簧圈結合GDC可以安全有效的治療寬頸AN而防止其突人載瘤動脈; 還有水凝膠彈簧圈栓塞系統發32P放射活性彈簧圈等栓塞材料,將GDC表面包裹一種生物材料(BPM)作為栓塞材料等,只是目前臨床上尚未廣泛使用;③液體栓塞劑:液體栓塞劑栓塞治療的原理是通過液體栓塞劑進入瘤腔與瘤腔的血液接觸迅速凝聚成固體栓塞AN,目前應用較多的是醋酸纖維素聚合物(CAPh).Mlira,Yama等嘗試在球囊保護後注入ONYX以減少遠段栓塞的風險;液體栓塞劑可以順應AN形態的AN形態固化,減少殘留死腔,達到完全閉塞,如果能解決好液體栓塞劑栓塞後不向遠處漂移及栓塞劑毒性的問題,液體栓塞劑是很有前景的;④血管內支架:當寬頸或梭形AN單純用GDC栓塞不可行時,應用支架結合GDC才能達到治癒目的;Higkishida等於1997年首先報道了臨床上支架置人結合彈簧圈治療AN,國內在2000年開始開展這種治療方法,有報道網孔支架結合GDC治療寬頸和梭形AN;網孔支架越來越被重視,目前更多使用的是冠脈支架。自膨脹支架、球囊膨脹型支架、塗層支架、肝素化支架及反射性支架也應運而生,雖然尚未廣泛應用於臨床,但有逐漸取代冠脈支架的趨勢。
AN的血管內治療取得了突飛猛進的發展,但仍有一些不成熟的方面,如何提高栓塞技術和改進栓塞材料來提高栓塞程度,減少復發和再出血成為研究的熱點,如何使操作安全簡便,使內膜覆蓋瘤頸,達到解剖學治癒是今後研究的方向。
參考文獻（省略）
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