隨著醫學基礎、相關學科及工業技術的發展，脊柱外科領域的許多基本概念、診斷標準、治療理念和治療方法不斷完善。特別是近20年來，脊柱外科的診斷治療水平的進步十分令人鼓舞，如三維CT、MRI把人體視如透明體;C臂透視機、導航儀、內窺鏡、各種脊柱手術工具和內建物的臨床應用，使得諸如上頸椎、脊柱側彎和脊柱腫瘤等疑難疾病的外科治療取得了令人滿意的臨床效果。因此，在眾多脊柱手術裝置、器材和手術技術廣泛應用的今天，脊柱外科治療新技術的發展動態已成為骨科學界普遍關注的問題。本文從以下幾方面簡要回顧脊柱外科近年來的進展和發展趨勢，希望能借此與廣大脊柱外科同仁互勉，共同推動我國脊柱外科的發展。
一、寰樞椎脫位的外科治療
寰樞椎脫位（atlanto-axialdislocation）是指創傷、先天畸形、退變、腫瘤、感染炎症或手術等因素造成的寰椎與樞椎骨關節面失去正常對合關係，發生關節和/或神經功能障礙。由於寰樞椎的解剖結構複雜，周圍有許多重要神經和血管，故該部位的手術治療難度大，風險高，是外科手術的“危險區”。此外，寰樞椎是頸椎中活動度最大的節段，其旋轉活動範圍約佔整個頸椎旋轉活動度（120°-160°）的50％以上。因此，重度寰樞椎脫位的術式選擇原則對其治療的安全性和療效具有重要意義。
近十年來我國寰樞椎脫位的基礎和臨床研究進步很快，例如：前路經口腔寰樞椎病灶清除、椎管減壓和螺釘鋼板內固定術；前路經口腔或內窺鏡下鬆解寰樞椎前方攣縮組織，後方寰樞椎椎弓根螺釘復位固定技術；前路經寰樞椎關節側塊螺釘固定融合術；後路經寰樞椎關節側塊螺釘固定融合術（Magerl技術）;寰樞椎椎板夾（Appofix夾），鈦纜固定融合術；以及各類後路釘板和釘棒內固定系統等技術已在國內許多醫院開展。
其中，中日友好醫院於2002年首先報道的寰樞椎椎弓根螺釘復位固定技術，輔以經口腔或內窺鏡下鬆解寰樞椎前方攣縮組織治療重度C1-C2脫位的臨床療效尤其引人注目。眾所周知，重度C1-C2脫位病例的關節前方的頸長肌、關節囊韌帶逐漸攣縮，瘢痕形成，側塊關節變形或齒突骨折畸形癒合，造成C1與頭顱向前方移位，頭顱的重心前移，形成上頸椎後凸，下頸椎前凸，即所謂鵝頸畸形。同時，寰椎前移和齒狀突或樞椎體上端相對地向後上方移位，造成延髓腹側嚴重壓迫，C1後弓與枕大孔後緣嚴重壓迫延髓後方，這種型別的脫位經顱骨牽引不能復位。傳統觀點認為，這種脫位不宜再行手術復位，以免加重脊髓損傷與椎動脈供血障礙。因此，多采用經口腔切除齒突前方減壓，附加後方減壓，原位枕頸固定融合。這種傳統方法不能矯正C1-2脫位，脊髓功能改善不滿意。而且經口腔減壓手術操作困難，腦脊液漏、蛛網膜下腔感染、脊髓損傷等嚴重併發症的發生率高，手術死亡率高。另外，需要固定融合頸枕4-5節段，使頭頸活動嚴重受限。
新手術的優點：
1、術中復位，固定牢固：在手術中寰樞椎椎弓根螺釘鋼板內固定技術能對C1-2脫位有效復位，甚至達到解剖復位，解除脊髓壓迫。
2、安全性：僅做寰樞椎前方的軟組織鬆解，不切除齒突，大大簡化了手術的複雜性，縮短手術時間，可使脊髓損傷和腦脊髓感染，截癱或死亡率降低到常規脊柱手術水平。
3、短節段固定：僅固定寰樞椎，能保留更多的頸椎活動功能。
近幾年國內外許多作者，如：Curier、Goel、Harms、譚明生、王超、尹慶水、郝定軍、校佰平以及國內許多醫學院校已採用上述方法治療不可復性C1-C2脫位500餘例，結果表明該方法安全，可以獲得滿意的復位，解除脊髓壓迫，矯正C1-C2後凸畸形，建立穩定的骨性融合，並顯著降低了手術併發症。經口腔鬆解復位，堅強內固定的治療方法是一種大膽的探索，取得了較好的效果，值得進一步研究。
二、脊柱脊髓創傷
很多學者主張對胸腰椎爆裂性骨折早期手術，恢復椎管的管徑，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩定性。但影像檢查骨片突入椎管的程度並不與神經損害症狀的嚴重程度相一致，有些研究發現無脊髓損傷的爆裂性骨折非手術治療與手術治療的效果並無明顯差異。對於脊柱骨折脫位手術入路的選擇也存在一定的爭議，一般多根據脊髓迫的來源和傷後的時間選擇手術入路：壓迫來源於椎管前方的較大骨塊，選擇前路減壓。2-3周以內的新鮮骨折，多數可通過後路椎弓根內固定系統撐開，使壓縮椎骨間接復位，達到椎管減壓效果。近年來，在內固定理念上並無重大改變，僅限於對內固定系統的改良，主要是減低內固定的切跡及方便手術操作。脊柱穩定性重建的內固定種類繁多，對於脊柱骨折脫位手術各種內固定各有優缺點,應謹慎選用。
脊髓損傷(SCI)尚無有效的治療措施,骨折脫位的早期復位及手術解除脊髓的壓迫，是最大程度保留和恢復殘存的脊髓功能的主要措施，但對手術的時機仍有很大爭議。目前對脊髓損傷治療的研究集中在保護和修復兩方面。脊髓保護是在損傷早期，應用各種藥物抑制和減輕繼發性損傷。一項美國全國急性脊髓損傷研究報道了超大劑量甲基強的鬆龍治療急性脊髓損傷的臨床試驗結果。在受傷8小時內靜脈輸注甲基強的鬆龍的患者，傷後6周和6個月運動功能和針刺及觸覺的改善明顯強於對照組。有趣的是損傷8小時後輸注甲基強的鬆龍好像意義不大。雖然大劑量甲基強的鬆龍可減輕脊髓的繼發性損害,但是大劑量應用類固醇治療達24小時，也存在傷口感染和胃腸道出血的潛在危險增高的副作用。目前正在研究促進急性脊髓創傷復甦的藥物，一些脊髓損傷中心正研究使用GM—1神經節昔脂、納洛酮(一種鴉片拮抗劑)和單唾酸神經節昔脂(Sygen)對刺激神經再生的效果。這些藥物被認為對治療急性脊髓損傷是有益的，但是試驗方案結果相差很大，並且將動物試驗結果轉化到臨床實踐上也是困難的。
關於脊髓損傷修復的實驗研究主要集中在神經移植和基因治療兩方面，雖有不少實驗研究報道，但離臨床應用還有很大的距離。
三、脊柱退行性疾病
脊柱退行性變的始動因素來源於椎間盤，生物力學研究顯示，當椎間隙退變變窄後，小關節承受的壓力顯著遞增，產生異常應力和異常運動，隨之而來的是小關節骨質增生，韌帶代償性增生肥厚，而這些又是臨床症狀產生的重要病理基礎。
目前，對脊柱退行性疾病的治療主要通過脊髓和神經根的減壓來緩解症狀，但手術可能影響脊柱的穩定性。脊柱融合是重建腰椎退變失穩所致的慢性下腰痛的傳統方法，它類似於髖或膝關節的關節融合術。由於關節融合將使相應關節的功能喪失，目前已經不作為常規治療。而對於脊柱融合術而言，僅融合部分節段，其整體的功能受影響較小，手術成功率也較高。近年來，隨著融合技術的發展，融合率已接近100％，但這個資料卻不能反映臨床療效。近期的文獻中對脊柱融合治療下腰痛的療效產生了質疑。另外，融合術後相鄰節段的退變加重，也是一個很重要的併發症。但是，脊柱融合仍然是目前治療退變性失穩的主要治療方法。
脊柱退行性疾病的治療重點是恢復神經及脊柱的功能。椎間盤的退變導致椎間隙的狹窄、椎間孔變小和小關節載荷增加，由此引發脊柱生物力學功能的改變。為了維持椎間隙的高度、保持脊柱的穩定，最大程度恢復脊柱的功能，從1990年開始，在歐洲及部分亞洲國家有人採用各種腰椎非融合手術，如：人工椎間盤、人工髓核和X-STOP、Graf及Dynesys脊柱後路彈力固定系統等脊柱穩定性重建技術對年輕人，運動員以及有多節段退變的患者進行治療，對這類患者實施融合手術顯然是不適合的，而非融合手術將成為理想的選擇。迄今，已有數萬例成功病例，經歷十餘年的臨床試驗和隨訪，取得了較好的短期療效，但是總的成功率仍不及髖膝關節融合，有待進一步臨床研究。
單節段脊髓型頸椎病的治療爭議較少，多節段的頸椎病採用前路還是後路治療仍存在較大的爭議。此外,在頸椎病的治療中是否使用內固定也存在爭議，關於手術干預時機的看法目前還不一致。
四、脊柱畸形
脊柱畸形種類很多，有代表性的畸形是特發性脊柱側彎，它是一種包含了各種脊柱畸形病理改變的畸形。60-70年代臨床使用Harrington器械顯著提高了脊柱矯形的療效，但它屬於“二維矯形”技術，對具有三維畸形的脊柱側凸的矯正仍然存在許多問題。廣泛深入的脊柱生物力學研究，為脊柱內植物的設計提供了充分的理論依據，其基本原則是：脊柱是由椎間盤“關節”及後柱兩側小關節連線而成，它是多節段的三維空間內6個自由度運動的解剖結構。因此，節段性的三維空間內可調整的內植物才能適應脊柱的解剖和生理特徵。以Cotrel-Dubousset節段內固定(CD)系統為代表的器械的臨床應用，實現了對脊柱側凸的三維畸形矯正，進一步提高了脊柱側凸的治療效果。但早期的CD系統操作複雜、裝置困難、切跡高，目前國內外出現瞭如Isola、MossMiami、H、CDH和多種國產改良的三維矯形系統，並已廣泛地應用於脊柱側凸領域。然而，如何使脊柱側凸真正達到三維矯形、維持固定以及最終骨性融合，仍有很多問題亟待解決。脊柱側凸的畸形是非常複雜的動態畸形，隨著人體的發育，畸形還在發展。因此，脊柱側凸的治療方法以及手術時機、融合節段的選擇、併發症的預防等仍有爭議。為使脊柱側凸治療的標準化和系統化，既往特發性脊柱側凸均沿用國外的分型。國內外應用較普遍及公認的分型方法為King分型，但該分型系統不全面,臨床應用中存在著失代償等許多問題。協和醫院總結分析了國內特發性脊柱側凸的特點，提出了PUMC分型，希望能為特發性脊柱側凸手術治療提供一個我國自己的符合三維矯形的臨床應用標準。
隨著脊柱手術矯形技術不斷改進，手術數量的增加，臨床發現由手術帶來的問題也在增加。因此，對青少年特發性脊柱側彎的自然病史和非手術治療又重新引起骨科界的關注。其中矯形支具治療青少年特發性脊柱側彎這一有效方法的臨床研究報道有所增加，其適應證為：生長期的20°—30°的柔軟側彎，而且有資料證明側彎增加5°或更多的病兒。側彎在30°-40°的生長期病兒在初診時就應開始治療。儘管生長期的病兒的40°-50°側彎通常適合手術治療，一些側彎也應考慮支具治療，例如外形可以接受的40°-50°的雙弧側彎。支具治療不能用於50°以上的脊往側彎病人。希望臨床醫師能正確對待支具療法。
五、微創技術
微創技術在骨科應用以來，先進的計算機技術和視覺化技術已廣泛應用於脊柱外科領域。通過數字X線、三維重建CT和MRI等醫學影像，對手術區的結構進行三維立體定向和定位,如：骨科三維定向導航系統對醫師的手術操作進行指導和評價，不僅可以提高內固定裝置放置的精確度，而且還可減少手術切開顯露的創傷，提高手術的安全性。但是，其操作比較煩瑣，價格昂貴，尚未普及。
隨著光學和機電技術的發展，內窺鏡下的微創手術成為本世紀末各種外科手術中的重要角色，有的甚至完全取代了傳統切開的手術,而成為外科手術中的主要角色。例如：80年代出現的經皮穿刺椎間盤切吸術，PLDD和射頻消融椎間盤減壓術;90年代中期，脊柱內窺鏡問世，並配以直徑2.7mm精細的髓核鉗、刨削刀等手術器械,使盲目的椎間盤減壓手術變成了直視下的手術;MED手術於1999年引進我國，並迅速推廣，直至2003年初，已有200多家醫院開展了MED技術，可見MED是微創脊柱外科中發展快，應用廣的技術。MED具有微創、效果確實和容易掌握等特點，國內外文獻報道其術後1年內優良率超過90％，然而該技術還有一些問題應當引起我們的重視。
隨著人口老齡化的到了，骨質疏鬆性脊柱骨折已對大眾健康構成嚴重威脅。對脊柱壓縮性骨折所致的非根性頑固性疼痛患者，近年來的經皮椎體成形術(PercutaneousVertebroplasty)、後凸成形術(kyphoplasty)和(SKY)可明顯減輕疼痛症狀，重建脊柱的穩定性，部分恢復椎體高度，提高患者的生活質量，降低患者長期臥床或開放手術帶來的併發症。
微創或無創治療是外科醫師追求的理想境界，但必須要用科學的態度來認真對待它，必須充分了解各種微創新技術的適應證，不能盲目追求小切口、草率地否定傳統開放手術的優點。微創技術必須符合創傷小、療效好、恢復快的原則，它是脊柱外科的發展方向。但是，脊柱外科領域的發展遠不僅侷限於此，希望上述見解能引發廣大的脊柱外科醫生的深入思考。
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