陳舊性肩鎖關節脫位的術後康復鍛鍊
王衛國 濟南軍區總醫院骨創傷外科王衛國
肩鎖關節脫位是常見的肩部損傷之一，部分肩鎖關節脫位由於各種原因形成陳舊性肩鎖關節脫位，致肩關節功能障礙，治療較為困難。應用Wolter鎖骨鋼板內固定治療陳舊性肩鎖關節脫位效果可靠，為患者能早期進行肩關節功能康復鍛鍊提供了保證，而術後早期康復鍛鍊又是手術成功的關鍵因素之一。自2002年8月至2005年11月我們採用Wolter鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位18例，術後指導其中15例患者早期進行肩關節功能康復鍛鍊，療效滿意，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組15例，按Allman分類法[1]均為Ⅲ度脫位，男12例，女3例，年齡19～61歲，平均32歲。病程1～13個月，平均4個月，其中1個月者4例， 2～4個月者8例， 6個月以上者3例。其中4例接受過彈力繃帶+肩墊外固定，2例接受過鎖骨帶外固定，4例曾行切開復位克氏針內固定術，於祛除固定後當時或以後畸形復發；2例漏診，3例因其他原因而延遲治療。主要症狀表現為傷肩疼痛、痠軟無力和活動受限，並伴有外觀畸形，鎖骨外端隆起，按壓鎖骨外端有浮動感。X線片顯示：肩鎖關節分離，喙鎖間隙增寬，鎖骨遠端上移1.3cm～2.5cm。其中3例有喙鎖韌帶骨化。均採用Wolter鋼板行肩鎖關節脫位切開復位內固定並喙鎖韌帶修復、重建術。術後用三角巾懸吊患肢1周。
1.2 術後康復鍛鍊
第一階段康復鍛鍊（術後3周內）：以肩關節被動活動為主。術後3天即進行傷肢指、指掌、腕、肘關節的主動活動和肘關節被動屈伸鍛鍊。術後1周開始進行肩關節活動度鍛鍊。患者用健側手托住患側前臂做順時針和逆時針劃圈運動；醫生雙手分別握住患肢上臂和前臂做被動上舉、被動外旋和被動外展、內收、內旋鍛鍊，以出現疼痛為度，然後緩慢回到休息位。術後2周開始進行肩關節肌力鍛鍊。患肢屈肘90°，用健側手托住患側手，手用力向前做肩關節前屈的動作以鍛鍊肩關節前屈肌群；肘部用力向外推，做外展動作以鍛鍊外展肌群；肘部用力向後做後伸動作以鍛鍊伸肌群；雙側同時用力做聳肩動作以鍛鍊提肩胛骨肌群；雙側同時用力做內收肩胛骨動作以鍛鍊內收肩胛骨肌群；患肩做內旋動作以鍛鍊內旋肌群；患肩做外旋動作以鍛鍊外旋肌群。
第二階段康復鍛鍊（術後4～6周）：以肩關節主動活動為主。繼續肩關節各方向的牽拉鍛鍊，進行患肢滑輪牽拉鍛鍊和爬牆摸高鍛鍊，以增加肩關節活動度。進行肩胛骨肌群、肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮鍛鍊。逐漸增加運動量和持續時間。鼓勵患者用患側手完成力所能及的日常生活活動。可結合患肩區域性適當理療、按摩、中藥薰洗。
術後第7周增加活動度和肌力鍛鍊強度，增大肩關節牽拉鍛鍊範圍，增加運動量和持續時間，參加體育運動，進行各類活動，但要注意自我保護，避免引起不適症狀。
1.3 療效評定及結果
15例切口均一期癒合。術後複查X線片示肩鎖關節均完全復位。病程在1個月者（4例）於術後4周肩關節功能完全恢復；病程在2～4個月者（8例）於術後6～8周功能完全恢復；病程在6個月以上者（3例）於術後3個月肩關節功能大部分恢復。術後隨訪5～33個月，平均13.5個月。所有病例肩關節外觀及功能恢復滿意，未見鋼板斷裂和鬆動表現，無1例出現血管、神經損傷、骨髓炎、關節功能障礙等併發症。6例於術後半年取出內固定，3個月後拍片複查示肩鎖關節位置正常，未見脫位復發。按Lazzcano評定標準[2]：優12例，良3例。
2 討論
肩鎖關節脫位手術的目的是恢復關節的正常解剖，重建關節的穩定結構，恢復關節的正常功能，防止創傷性關節炎和疼痛。應用Wolter鋼板治療陳舊性重度肩鎖關節脫位的優點主要有：①鋼板穿過肩峰的鉤為光滑表面設計，符合肩鎖關節微動的特性。②內固定堅強，允許陳舊性重度肩鎖關節脫位病人術後早期進行康復鍛鍊，有效地防止了盂肱關節的粘連僵化，給臨床護理、功能鍛鍊及患者生活帶來了方便。③鉤從肩鎖關節的下方穿過，繞過肩鎖關節面，使關節恢復正常解剖關係後不再有異物干擾，使肩鎖、喙鎖韌帶的修復和重建有一充分的空間，並可減少術後創傷性關節炎的發生。因有傷後延遲治療或治療不當史，患者顧慮較多，所以指導其早期進行合理有效的康復鍛鍊可以起到手術不能替代的作用。
術後康復鍛鍊的重點在於活動範圍及肌力的鍛鍊，以促進肩關節功能的儘早恢復。在具體實施時，減輕早期階段的鍛鍊強度，禁止肩關節周圍肌肉的主動收縮，以保障區域性癒合；在中、後期階段逐漸加強活動範圍及肌力的鍛鍊，並適時調整鍛鍊強度與進度，促進肩關節功能儘早恢復。維持一定肌肉收縮是促進肌肉生理功能的最佳方法，能有效地預防因肢體被固定而引起的肌張力降低和肌肉萎縮。對患肩區域性進行理療、按摩、中藥薰洗可緩解區域性腫脹、疼痛，起到擴張血管和淋巴管的作用，增進血液和淋巴液的流動，促進淤血、水腫結締組織的消散吸收，使患側粘連的關節得到鬆解和分離，改善關節功能。
本組15例中無1例出現併發症，這說明術後合理有效的康復鍛鍊對保證手術治療成功起著關鍵性作用。必須做好鍛鍊指導，取得病人合作，才能使組織修復和關節功能恢復同步，減少併發症和關節功能障礙，取得滿意療效。
[參考文獻]
[1] Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8
[2] 黃文巨集，方毅貞，周少輝，等.重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關節脫位.中華創傷雜誌，2004，20（8）：485
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