月經量少，需警惕子宮內膜結核
小芳和小燕是門診的病人，兩人都是因為月經量減少來就診，她倆的月經以前都挺正常，但近半年月經量比之前減少一半以上，色黑，經間期還有不規則出血，就診之前看過不少醫師，中西藥治療都用上了，可是效果不明顯。兩人都30多歲了，還沒有孩子，非常著急。這兩個患者都是月經稀少，到底是什麼原因引起的呢?我們給這兩個病人都做了宮腔鏡檢查，其中小芳的子宮內壁可見多個黃色結節樣肉芽狀贅生物(見圖1)，病理檢查提示為子宮內膜結核;而小燕的宮腔基本完全粘連，正常形態消失，僅僅能見到少許內膜組織(見圖2)，病人告訴我們，自己得過肺結核，並經過抗癆治療3年，一直沒能懷孕，結合她的病史，我們診斷為：子宮結核性粘連。
圖1 子宮內膜結核
圖2 子宮結核性粘連
上訴兩例病人都是因月經量減少前來就診，宮腔鏡下的表現非常不一樣，最終都診斷為子宮內膜結核。那麼子宮內膜結核到底是一種什麼樣的疾病?它為什麼會導致月經的變化?得了該病應該如何正規治療?
首先我們先了解一下什麼是子宮內膜結核吧。子宮內膜結核是由結核桿菌(因塗片染色具有抗酸性，故稱抗酸桿菌)引起的子宮內膜炎症，常繼發肺結核、腎結核、胃腸、骨或關節結核等，常是全身結核的一部分。子宮內膜結核病原體的主要來源是肺或腹膜結核，這些部位的結核桿菌通過血液迴圈、直接蔓延或者淋巴傳播的方式到達生殖器官，大多先感染輸卵管，再蔓延引起子宮內膜結核。通過呼吸道傳染的結核，潛伏期長達數年，因此，當發現子宮內膜結核時，原發病灶可能已消失。
子宮內膜結核佔女性生殖器結核的50％-60％，發生於20-40歲生育年齡的婦女，80％-90％的患者屬於此年齡，也可以見於青春期前少女及絕經後的老年婦女。
建國以來，由於我國政府對結核病防治的高度重視，以及抗癆藥物的發展，使肺結核得以控制。但是80年代中期以後，由於HIV感染、結核桿菌的耐藥菌株增多，使得由該病又重新開始流行，每年新發結核病患者約1000萬，死於結核病著約300萬。結核桿菌引起疾病的症狀缺乏特異性，如肺結核的病人可能不會出現典型的咳血癥狀，而是長時間的咳嗽。在加之人們對其降低了警惕，疾病得以發展，故不利於於及時的診斷和治療。
子宮內膜結核常常由輸卵管結核蔓延而來，結核桿菌侵襲子宮內膜早期，內膜充血水腫，僅少量肉眼腫性結節，此時月經增多；隨著病情發展，可出現乾酪樣壞死及表淺潰瘍，進而內膜層遭破壞，嚴重時可以侵犯子宮肌層，月經隨著內膜的損傷而經量減少甚至閉經。雖然部分的結核桿菌會隨著子宮內膜週期性的脫落而排出，但是增生的功能層內膜仍會再被感染，而使得病程遷延。月經的形成主要依靠子宮內膜，內膜從早期到後期的變化，導致了月經量從多到少的變化，故子宮內膜結核早期宮腔鏡顯示宮腔內肉芽狀贅生物(見圖1)，而子宮內膜結核後期，由於子宮內膜被徹底破壞，宮腔鏡下可見瘢痕增生，甚至完全粘連(見圖2)。
下圖方框中則為宮腔鏡下取組織進行病理檢查，顯微鏡下呈現出的結核病灶的形態。
結核桿菌侵襲到子宮內膜後，會出現哪些臨床症狀呢?
1、陰道分泌物增多，其中子宮內膜結核由於內膜全部轉為乾酪樣肉芽組織，可出現漿液性惡臭陰道排液，如合併宮頸的感染，可有膿性或膿血性的排液，且可有接觸性出血;
2、月經的變化，疾病早期，可有月經經量的減少，到晚期則由於內膜的萎縮破壞，可有月經量的減少;
3、腹痛，子宮內膜結核患者中，有25％-50％的患者，有不同程度的下腹痛，表現為長期的下腹痛，月經前加重;
4、嚴重的患者常有消瘦、低熱、盜汗、疲勞等全身表現，且有不孕史及月經異常;
5、婦科檢查：常常發現病人的子宮發育不好，子宮偏小或有畸形。若合併有盆腔結核，可以摸到盆腔包塊或有壓痛等陽性體徵。
確診子宮內膜結核可以做的檢查如下：可以通過X線攝片，發現如胸部、腹部的病灶;可以通過子宮輸卵管造影檢查發現輸卵管呈串珠樣改變;宮腔鏡檢查可直接發現子宮內膜結核病灶，並可直視下取活組織做病理檢查，早期病變可見子宮內膜高低不平，表面可附著小結節;晚期病變者則宮腔粘連，形態不規則，瘢痕組織質硬，甚至形成石樣鈣化灶;腹腔鏡檢查也是診斷的一種方法。
門診許多病人經常問這病到底嚴不嚴重?其實結核桿菌感染並不可怕，這是因為抗結核藥物的發展。但是它引起的子宮內膜結核對患者影響卻很大，常常導致宮腔粘連，形成瘢痕組織，使原本肥沃的“土壤”變得貧瘠，造成胚胎著床障礙;子宮內膜結核的另一特點是，結核結節周圍的腺體對卵巢激素反應不敏感，表現為持續性增生或分泌不足。卵巢功能的異常而嚴重影響生育能力，絕大多數患者均併發不孕。子宮內膜結核患者能否恢復生育能力，取決於治療是或否及時徹底，由於病變的不可逆性，病變輕微者，經積極治療可能恢復生育能力，但由於結核菌對輸卵管、子宮內膜的破壞，獲得正常妊娠的機會少，子宮內膜結核潛伏期很長，且常無自覺症狀，在發現時其原發病灶多已痊癒，但為時已晚。結核所引起的宮腔損害一般都是不可逆的，即使結核痊癒，自然受孕的機會也很小，故預防此病非常重要，在兒童期要按計劃接種卡介苗，結核活動期應避免妊娠，家裡有結核病人時，要注意隔離和治療，對結核病，應及時治療，防止擴散至生殖器。
子宮內膜結核治療是比較複雜的，需要正規、足夠療程的抗癆藥物治療，已經形成結核性宮腔粘連患者，往往合併輸卵管結核，治療非常困難，需要進行宮腔鏡下電切手術分離粘連，並需藉助現代輔助生殖技術獲得妊娠，具體治療方案，醫生會根據病灶情況、患者生育要求等決定。
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