急性腎小管壞死（ATN）是急腎衰最常見的型別，約佔75％～80％。它是由於各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟、進行性減退而出現的臨床綜合徵。主要表現為腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，以及腎小管重吸收和排洩功能低下所致的水、電解質和酸鹼平衡失調。
在鑑別診斷方面，應首先除外腎前性少尿和腎後性尿路梗阻，確定為腎實質性時，尚應鑑別是腎小球，腎血管或腎間質病變引起，因不同病因，不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法，如過敏性腎間質病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質激素治療，而腎小管壞死引起者則否。
1、與腎前性少尿鑑別診斷
患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質血癥程度多不嚴重，補充血容量後尿量增多，血Cr恢復正常，尿常規改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大於550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿，血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上，但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實質衰竭的改變。
2、與腎後性尿路梗阻鑑別診斷
有泌尿繫結石，盆腔臟器腫瘤或手術史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區叩擊痛，尿常規無明顯改變，B型超聲波泌尿系統檢查和尿路X線檢查常可較快作出鑑別診斷。
3、與重症急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑑別診斷
重症腎炎早期常有明顯水腫，高血壓，大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變，對診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時應做腎活組織檢查明確診斷。
4、與急性腎間質病變相鑑別診斷
主要依據引起急性間質性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區疼痛，藥物引起者尚有發熱，皮疹，關節疼痛，血嗜酸性細胞增多等，本病與ATN鑑別有時困難，亦應先做腎活組織檢查，多數急性腎間質腎炎需用糖皮質激素治療。
腎活組織檢查對急腎衰病因的鑑別有重要意義，有時通過腎活組織檢查可發現一些鑑別未考慮到的疾病。
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