主要探討告知患者壞訊息的三種模式。重點講述時機、傾聽和理解（TLC）模式，也包括應用時常見的一些問題。
事實上所有醫生均明白知曉病情是患者的權利，且不斷有證據顯示診斷腫瘤的的壞訊息告知有助於讓患者及家屬有時間去準備和關注剩餘時間內的事物。然而正如Nahill醫生闡述的一樣，告知壞訊息的一個主要挑戰是缺乏該領域正式的課程和教育。儘管在該領域醫學院本科階段和住院醫生培養階段已經出現了一些可喜的改變，但大多數醫生仍未準備好將壞訊息告知患者。
1、醫生在知情決策中的表現
Braddock等開展的研究調查了一組125名內外科初級保健醫生和他們的患者參與知情決策（IMD）的程度，IDM涉及患者主動探討和充分理解的過程。該研究根據“對患者的影響“、”醫療共識的程度“和“結局的本質”將決策分為三類：基本、中等、複雜。研究發現醫生在IDM的諸多方面處理不佳。他們精於描述決策本身（71％），但當評估是否詢問患者理解時，平均只有1.5％完成。在共同參與、引導患者治療選擇方面，僅有1／5的患者獲得表達個人意見的機會。
2、醫患溝通的基本模式
醫患溝通有三種基本模式：第一種是以醫生為中心的模式。在該模式中，醫生佔主導，詢問患者所有問題並決定應當做什麼。這一模式中醫生獨立於患者進行決策，幾乎沒有雙向交流的過程。第二種是選擇權和交流權完全交給患者。在這種放任自流的模式中，醫生的作用僅僅是提供資訊和讓患者自己做決定該做什麼。這種模式的交流僅僅是公平的，患者卻無法達到就醫的目的。第三種是共同參與的模式，在醫患之間有協商和讓步的過程。做決定和承擔責任在該種模式中得到共享。因此，交流溝通很充分。
3、壞的診斷訊息及疾病復發對患者的影響
壞的診斷資訊往往使患者震驚。有充分的心理學和生理學證據提示資訊處理能力在獲得壞資訊後的短暫時間內不起作用。因此，這個時候長篇大論解釋治療選擇和方法通常不是一個好方法，因為患者既不會很好的記住這些內容，也不會很好地表達。訊息傳遞後一段時間的沉默有助於患者接受這些訊息並開始理解其中的含義。 告知復發對患者而言也常常是一種挑戰。經歷過一種或幾種治療措施及其不良反應後，復發的訊息可能使患者陷入一種更脆弱的心理狀態。採用沉默和非語言的移情行為時幫助患者在復發病情面前不自暴自棄並尋找希望的關鍵。
4、與老年腫瘤患者溝通的TLC模式
為了有效地與老年腫瘤患者溝通，有幾個因素必須考慮。首先，醫生必須考慮提供資訊的時機，並預測對患者及其家屬的影響；其次，有效地溝通取決於良好的傾聽及談話技巧；最後，必須確保患者不僅聽到，而且務必理解所提供的資訊。
5、進行治療討論的時機
早期討論治療的潛在風險或可能發生的治療失敗對於有效溝通非常重要。在患者病情的診斷時期，宣告為什麼要進行某項檢查或操作是很有用的，例如“建議你做個血液檢查，因為你的症狀或許是由比貧血更為嚴重的血液腫瘤引起的 ”儘管有人認為這種方法給患者在等待檢查結果期間施加不恰當的壓力，但如果結果是陽性的，那麼有關診斷的早期警示通常可以讓患者更容易接受壞訊息。
準備就緒：依據患者及其家屬的準備狀態來調整告知和討論壞訊息的方式非常重要。正如共同參與模式可以良好溝通一樣，最佳的效果取決於醫方與患者接受壞訊息的準備狀態和意願之間的平衡。即使時間非常寶貴（例如在重症監護病房），也應儘可能給患者幾分鐘或幾小時來做好接受壞訊息的準備並參與討論。一些簡單的問題，如“現在你準備好和我討論你的檢查結果及治療麼？“或“你想如何討論你的檢查結果？你是否準備現在瞭解全部的資訊或以後2-3次探討？”這類問題將有助於建立討論的平臺。
家庭成員：一般而言，在告知壞訊息或進行治療討論時有家庭成員在場是積極有益的，尤其對於老年患者而言。有研究顯示，與單獨同患者討論相比，有家庭成員在場佔用更長的時間，但這些額外的時間能夠使患者更好的理解病情和減少後續就醫。確定患者是否願意讓家庭成員在場非常重要，決定權應當交給患者本人。
障礙：安排治療討論的障礙包括生理、地理以及社會心理因素。老年患者常常因聽力下降等生理限制而影響討論質量。注意這些潛在的交流障礙，如交流者的距離、聲調和音量的調節以及符合患者的生理舒適是很重要的。地理因素也會產生一定的影響。安排方便的日期和時間就診，將會緩解患者的焦慮並增加按時急診的可能性。最後，關注心理和社會問題對決定討論的實際也很重要。由社工、家庭治療師或心理學家所提供的支援服務常有助於與處理問題存在困難的患者及其家屬進行溝通。專業人士的團隊合作是關鍵。
6、傾 聽
引導敘事主線的關鍵是醫方的主動傾聽。有證據表明，使用這種方法所耗費的時間不會比傳統的、疾病導向的交流所花費的時間更多。以下是幾種提高傾聽能力策略以供醫生參考。
7、避免打擾
醫生打斷患者說話是令患者不滿的重要原因，會導致不成熟的診斷、檢查及治療建議。在老年人群，有證據表明患者在被打斷後，很少再提供額外的資訊。如果給予患者充足的機會去講述他們的故事，一些醫療結局可能會因此而發生改變。一項由頭痛研究組（Headache Study Group）進行研究顯示，1年時慢性頭痛症狀消退最相關的單因素為“患者感受到有足夠的機會向治療醫生表達關心的問題“。
8、問 題
開放式問題可以邀請患者參與和對話。如果能恰當的使用，可有助於快速有效地進入患者關注的核心問題。諸如“能告訴我更多關於你疼痛的情況麼？“或”你到底為什麼變得對化療如此厭惡？“之類的問題會鼓勵患者以敘事方式詳細說明自己的體驗。另外一種方式是簡單重複患者提到的最後幾個字，例如，如果患者剛說完”我沒有胃口“，開放式的反饋可以是”你沒有胃口嗎？“儘管將交流的控制權通過開放式問題交給患者似乎效率低、浪費時間，但研究提示多耗資的時間其實並不多，幾乎可以忽略不計。
9、澄 清
已經收到壞訊息或關注壞訊息的患者有時會缺乏理解或表現出對現狀的抵抗。一個有效的策略是對患者所提供的資訊的澄清。如使用“讓我看看我是否有這項權利……“或”讓我對你所說的感受的做一個更好的理解……“等語句將有助於引導患者將難以理解的問題澄清或讓醫生明白自己的矛盾心理。資訊、觀點和感受的澄清有助於更好的進行決策。
10、主動傾聽
患者在感到醫生對其關心和努力的事情報以主動興趣後，會覺得得到了支援和理解。探身過去、目光接觸、點頭以及發出諸如“蓿塹摹啊比緩竽亍暗拇示洌提示患者他們正在被傾聽和理解，這樣便營造了共同分享的所關注問題的空間。身體接觸也可以在主動傾聽時伴隨使用，然而，考慮到性別和文化，接觸的使用較其他方式更為複雜，更具挑戰。
11、理 解
許多醫生理所當然地認為，他們所說和患者所聽、所理解的事情完全是一回事。如果患者在獲知壞訊息或進行治療決策時發生心理和情緒低落，有充分理由要求保證溝通的精確性和有效性。諸如“請告訴我你所聽到的關於你疾病的內容，讓我確認一下我是否將清楚了“的語句有助於測試患者是否理解。當理解不正確或不完整及歪曲時，醫生可以進行”修復“和填補。
12、醫生需要達到有關理解的目標
完整性：確認你已經或得整個敘事主線，並瞭解了患者關注的核心問題。詢問“你是否還有什麼要說明一下的？”等能幫助找到故事中的缺陷和不完整。
情緒：對患者的情緒有所反應非常重要。對情緒無反應常被患者視為不關心的表現，而且它常能導致患者不良情緒的增加，這使得後期的交流比前期更為困難。Suchman等的一項研究顯示，醫生不經常使用移情這一手段，相反更傾向於關注事實而非情緒。而McGuire等的一項研究顯示移情是一種有效地手段。
計劃：已經得知患癌或出現復發的患者很可能需要制定短期和長期計劃。例如，詢問患者如何從診所回家，如何告知家庭成員，以及討論他們 在之後24-48小時所需要的支援，將有助於減少對未知的焦慮，並能改善治療過程中的醫患關係。
13、提高患者理解的策略
回顧：當高度掌控和複雜的資訊被共享時，偶爾停頓一下並回顧之前的內容是非常有用的。儘管隨意對話的原則是不向對方重複自己已知的內容或不推測他人已知的內容，但面對壞訊息時，“重複”既是恰當的，對於完整且精確地溝通也是必要的。總結一種重複的形式，通常易為患者接受，尤其是老年患者。
鼓勵提問：另一個可以達到總結目的的有效策略是鼓勵提問。交流全程鼓勵提問非常重要。如果在特定的語境中患者想到一個問題，那麼很難讓患者將這一問題一直擱至交流結束時才提出，因為提問的語境完全變了。鼓勵患者及家屬在交流時寫下問題也很有幫助。如果在規定的時間內很多問題不便解答，可將問題優先分級。
14、應用TLC模式的常見挑戰
害怕責備
或許告知壞訊息的最大挑戰就是害怕責備。引用公元前44年Antigone的話“沒有人喜歡傳遞壞訊息的人，”這提示一千年來壞訊息的傳遞者被負面的看待了。除此之外，也可能是應為很多醫生認為當壞訊息絕對確定時再告知能減少患者在診斷期間的焦慮。尤其是當結果為陰性的時候。另外，患者常聲稱得知壞訊息時驚呆。他們說，從沒有從醫生那裡獲得可能出問題的提示，所作的檢查均屬於常規，也從來沒有“如果結果回來時陽性將意味著什麼？”的討論。這些患者聲稱沒有早期預警惡性診斷的可能性使診斷更加難以被接受。醫生這樣做的原因是擔心被責備，還是代表一種保護患者免受不必要傷害的利他注意的形式？顯然，這是應用TLC模式時一個重要的挑戰。
15、相關標準的缺乏
另外一個挑戰是缺乏評估行為的金標準。近來Ptacek等進行的一項關於告知壞訊息的文獻回顧顯示，在400多項研究中，只有少數是基於驗證或半驗證的方法。筆者得出結論，目前對於壞訊息的告知方式尚不存在金標準，發表的文章一般是採用個人觀點和臨床軼事的形式。在這種情況下，醫生可能對如何進行及評價他們的行為產生那個疑惑。美國醫師協會，美國臨床腫瘤學會等提出了一些共識性的“臨時”標準。儘管從研究角度講這些標準不代表金標準。這些意見有助於為告知壞訊息或討論姑息治療提供思路，能夠作為評價此領域內個人技巧和能力的起點和參照點。
16、情緒反應強烈
可能引發患者和（或）醫生的強烈情緒也是挑戰之一。患者常在被告知壞訊息的時表現出強烈的情緒反應，從緊張到歇斯底里都有。知道如何面對強烈的情緒反應在傳遞壞訊息中顯得尤為重要。
強烈的情緒反應會讓醫生感到勢不可擋，令人尷尬。然而，傳統的醫學觀點教導醫生在面對患者強烈情緒反應時採取“關懷疏離”或“情緒中性”的態度，更為當前的觀點認為在確定職業行為恰當與否時需看情緒反應的強弱程度。在該模式中，職業行為是否恰當的評判標準是這種行為對患者及醫患關係的影響。如果醫生被情緒所左右，以至於不能為患者考慮或是患者反過來照顧醫生的情緒，那麼這種行為就是不專業的。而如果共同哭泣可以幫助患者更為有效的應對即將到來的死亡及處理家庭事務，這種行為可被視為符合倫理和職業的。在面對患者的強烈情緒反應時諮詢同事並與之探討不僅是為了闡明這件事，而且有助於情緒反應由另一名專業人士及時控制，以避免由迷失自我而產生的隔離感和孤獨感。
17、面對死亡
最後一個挑戰是關於患者死亡命運的提出。眾所周知，通常醫生在心情不佳時會導致患者疾病加重。這種情況發生的部分原因是因為他們害怕和厭惡最終的結果。在治療老年腫瘤患者時，這種情況可被其他情況複雜化，如醫生的其他家庭成員可能與他們的患者處於同樣的狀況。在這種情況下，與患者談論死亡可能尤其困難。在醫生生涯的後半部分，關注點可能會從已經去世的老年家庭成員上轉移到自己的死亡及死亡的意義上。因此這一反應也會抑制醫生與得知壞訊息或垂死患者進行有效溝通的能力。
關於如何處理個人的死亡命運問題目前已有一系列醫學教育課程（CME）。此外，美國醫師協會開展了研討會或相關課程以幫助醫生了解在生命最後階段與患者溝通的潛在障礙。最後，諸如Balint提出的哪些便利討論組織可以在提高個人知曉度和為臨床事物討論提供幫助。
18、醫生的常見反應
瞭解醫生的5種反應會有用處。反射：醫生在觀察到患者情緒反應時的陳述。如：“你看上去很沮喪。”合理化：與“反射”相似，但也包含合乎情理和接受的陳述。如：“任何人在你這種情況下都會心煩意亂的。”個人支援：顯示醫生有意幫助和支援患者的陳述。如：“我願意盡我所能幫助你。”夥伴關係：表示醫生願意與患者共同解決問題。如：“我渴望與你一同制定最合乎你要求的治療計劃。”尊敬：承認患者抗爭的過程且包括給予關切和積極的關注。如：“你在處理這樣一個非常困難的處境上做的非常出色。”
19、小 結
對於必須與患者及其家屬溝通的醫生而言，需要面對年齡歧視、缺乏訓練、害怕個人的死亡命運、以及將壞訊息視為放棄或患者疾病打敗的觀點等諸多挑戰。最近的研究為諸如TLC模式等溝通模式創造了新的環境，即將壞訊息視為個人成長的入口和臨床時的尊嚴――包括對死亡時免於疼痛和不必要的痛苦以及在生命最後階段不斷深化和強化的醫患關係的承諾。
應告訴所有病人家屬，病人沒有嚇死的，只有誤診誤治。而關鍵是至親至愛的親屬最終可能成為延誤治療的責任者。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。