近年來，隨著人口的老齡化，惡性腫瘤對老年患者的生存影響越來越明顯。美國的調查顯示：腫瘤是60~79歲人群的主要死因，＞50％的腫瘤患者年齡＞65歲，＞70％的腫瘤相關死亡發生在65歲以上，預計美國2030年將有超過70％的癌症初診患者＞65歲。如何治療老年腫瘤患者這一特殊人群是臨床醫務人員面臨的現實問題。由於該類患者較為特殊，又缺少針對某種老年腫瘤疾病的指導意見，因此，美國國立綜合癌症網路（NCCN）今年推出的老年腫瘤指南為臨床醫師提供了重要的參考。
老年患者的生存時間預估
實際年齡並不能提示患者的預期生存時間、功能狀況及治療併發症，根據醫生個人經驗預測每位老年患者的生存時間亦不科學。沃爾特（Walter）等的調查顯示，根據一般狀況可將老年人分成三組並預估其生存時間，在年齡為75歲的老年女性中，25％一般狀況良好者生存時間可長達17年，另有50％身體狀況一般者有12年的預估生存期，25％一般狀況差者預期生存期可能不超過7年。根據老年患者功能狀態、年齡及性別而建立的2年及4年死亡風險模型，瞭解老年人群的生存規律將為我們制訂合理的治療策略提供有利的依據。
老年腫瘤臨床與研究現狀
美國對近3萬例腫瘤患者的資料分析顯示，隨著年齡的增加，能參加臨床研究的老年患者比例越來越低，65歲以上及75歲以上患者參加臨床研究的比例從約60％降至約10％。老年乳腺癌患者參加臨床研究的比例最高，中樞神經系統腫瘤患者參與比例最低。在多數腫瘤中，老年患者佔多數，如肺癌患者中老年人佔大部分，但臨床資料卻幾乎都來自於非老年人，只有一些小樣本的老年患者亞組分析。顯然不能按照非老年人的研究指導老年人的治療，儘管欠缺老年腫瘤治療的循證依據，但不能忽視老年人的治療，臨床經驗告訴我們，不能單純從年齡上限制老年患者使用有效的藥物，但應避免應用明顯影響生活質量且沒有生存獲益的治療手段。
指南的臨床指引
我們首先應根據患者的功能狀態、合併疾病及預期壽命對其進行評估，然後才能制定恰當的治療策略。評估包括腫瘤疾病本身的風險評估，包括臨床分期，復發進展風險等；干擾腫瘤治療和耐受性的合併症狀況評估，包括營養不良、感覺障礙、複合用藥、社會支援、抑鬱、痴呆、跌倒等；以及患者對治療的期望目標等的評估。在此基礎上，根據腫瘤死亡或預期壽命時間及併發症風險的高低進行分層。中、高風險者須進一步評價功能依賴和合並症情況，並再次評估患者的期望目標，根據功能狀態的三個等級分別處理。低風險者可予以症狀控制和支援治療。指南還對外科、放療科和內科的總體治療原則及某些腫瘤在老年患者中的特點進行了闡述。
老年綜合評估（CGA）體系
老年綜合評估體系是老年腫瘤評估的核心，該評估體系有別於既往所用的卡諾夫斯基體能狀態（KPS）評分、美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分。KPS、ECOG評分系統較為籠統，並沒有對臟器功能進行系統評估、分級，即使KPS或ECOG評分較好的患者，其中也有部分患者功能狀態較差，不能耐受常規治療。李（Li）等對我國700例≥65歲的老年腫瘤患者的評估顯示，在ECOG0~2分的患者中，日常生活完全不能自理者佔12％。而CGA評估體系包括功能狀況、合併症、複合用藥、社會經濟狀況、老年綜合徵及營養狀況幾方面內容，主要分三個部分：①功能評估；②合併症評估；③複合用藥評估。
功能評估
功能依賴和損傷程度往往反映了老年人的真實健康和身體功能的實際情況，是CGA評估的核心，也是選擇治療的重要依據。功能評估主要是日常生活能力（ADL）及日常生活工具使用能力（IADL）。
ADL主要為室內正常生活的基本功能，包括吃飯、穿衣、洗澡等自理能力；而IADL則是指能在社群保持行動獨立的複雜功能，包括乘交通工具、理財、服藥、購物、打電話、打掃衛生等。
對於老年患者，具有獨立IADL與可耐受化療及生存時間延長相關。評估同時還可結合實驗室檢查評估患者功能降低和死亡增加的風險，例如，研究發現白細胞介素-6（IL-6）和D二聚體升高與≥71歲的社群獨居者的功能依賴及死亡相關，≥70歲、IL-6和C反應蛋白升高與行走緩慢和握力下降相關，D二聚體升高與認知功能下降有關。今後，炎性標記物（IL-6、D二聚體）的檢測也許能預測老年患者的生理年齡。
合併症評估
隨著患者年齡的增加，合併症如心臟疾病、腎衰、痴呆、抑鬱、貧血、骨質疏鬆等也會明顯增加，顯著影響腫瘤的治療及耐受性，須注意老年患者併發疾病與腫瘤之間的相互影響。
合併症通過以下3條途徑影響腫瘤的療效：
①嚴重的合併症使治療的不良反應過於明顯；
②併發疾病與腫瘤治療間的相互作用影響患者機能；
③因併發疾病使腫瘤治療沒有延長患者生存。所以，治療前應對患者併發疾病進行評估。
腫瘤治療可能干擾合併症而影響患者功能狀況（如腎功能不全）；因嚴重合並症而導致腫瘤治療風險增加（如心肌病）；腎功能不全、糖尿病、肺部疾病、吸菸和心功能不全會降低預期壽命。有研究發現，合併糖尿病（DM）的大腸癌患者無病生存（DFS）期短於無DM患者。評估合併症還要對其嚴重程度進行評價，特別須注意消化道問題、腎功能不全、心臟病、DM、貧血、痴呆、抑鬱症、骨質疏鬆症、肺部疾患、吸菸和飲酒。
其他評估
藥物與藥物、藥物與患者間的相互作用也是老年患者治療中的重要問題，合併症較多的患者，複合用藥越明顯，藥物不良反應和藥物間相互作用也越多。比爾斯（Beers）等建立了一種發現老年患者多藥處方時潛在風險的方法。薩姆薩（Samsa）等也研究了老年患者多藥處方時的安全性，應用這些手段可使老年患者多藥處方時的風險降至最低。
CGA體系還包括對同時使用多種藥物的評估、對營養狀況的評估、對認知功能的評估、對社會經濟狀況的評估、對老年綜合徵特別是痴呆、抑鬱、跌倒、譫妄、骨質疏鬆等的評估。
其他應注意的問題
該指南同樣關注老年患者的常見症狀，因為這些症狀會導致功能依賴，特別是對那些已有IADL依賴的患者。嚴重的症狀可導致患者功能下降而影響治療，如在晚期腫瘤患者中，超過50％~70％的患者會出現腫瘤相關性疲乏，其程度甚至較疼痛或噁心嘔吐嚴重，將導致老年患者功能的迅速下降而影響預後。
當然，CGA體系不可能針對所有老年患者，一些專科評估方法可作為CGA的補充，以便對特殊問題進行更全面的評價。
小結
運用CGA體系可選擇合適的患者實施有效和安全的治療，基於篩查和CGA體系將老年患者分為高、中、低風險組，對高、中風險組將進一步評估功能依賴程度及併發疾病，而對於低風險患者，只需控制症狀或姑息治療。
根據中、高風險組患者的功能評估將患者分為功能獨立組、功能中度受損組、主要功能受損和（或）有合併疾病組。功能獨立且無嚴重併發疾病的患者可接受多數正常的治療，而不用考慮年齡，若有禁忌證則只進行症狀控制或支援治療；對於功能中度受損患者，無論是否合併嚴重的疾病，均容易發生治療併發症，該類患者應考慮個體化治療，特別考慮其治療劑量，若有禁忌證仍考慮只進行症狀控制或支援治療；對主要功能損傷和（或）有合併症者，無論有無嚴重併發疾病都應只進行支援治療。
CGA體系對臨床的指導
老年綜合評估（CGA）體系應用於臨床中可將患者分成可治療、經調整後可治療及支援治療人群。
內科治療
既往一些研究的亞組分析發現，年齡≥70歲的患者對化療的耐受性與非老年患者沒有顯著差別，但這些臨床研究中的老年患者均經過篩選，可能比一般老年人更健康，研究結果不能代表全體老年患者的狀況。
陳（Chen）等對60例年齡≥70歲的患者化療前後狀況的分析表明，老年患者總體上可耐受化療的不良反應，對功能依賴、併發症和生活質量的影響有限，對老年患者的治療應及時觀察和監測。赫里亞（Hurria）等在500例老年患者資料建立的模型中發現，≥73歲、消化道、泌尿道腫瘤、使用標準化療方案、多藥、6個月以內復發、功能依賴且缺少社會支援的患者化療後易出現≥3級的不良反應。埃克斯特曼（Extermanna）等建立了可預測老年患者化療後不良反應的數學模型，他還歸納了CGA目前在臨床中的應用情況，包括預測化療毒性、生存概率、圍手術期併發症、延長術後住院時間等方面。CGA在臨床應用中的不斷擴充套件將使老年患者的治療進入個體化時代。
針對老年人的研究發現，蒽環類藥物的心臟毒性和曲妥珠單抗相關的心臟毒性（CHF）與年齡相關。阿糖胞苷所致小腦神經毒性與年齡（＞60歲）和腎功能降低密切相關。
從65歲開始，化療的骨髓抑制作用明顯升高，生長因子的應用可使骨髓抑制降低50％，對於某些腫瘤，藥物劑量的降低可能會犧牲療效，有必要使用集落刺激因子，且可縮短老年患者的住院時間。老齡與大細胞淋巴瘤環磷醯胺+多柔比星+長春新鹼+潑尼鬆（CHOP）方案治療後出現粒細胞下降導致的感染相關，NCCN指南建議，對≥65歲的淋巴瘤患者用CHOP或CHOP樣方案治療時，應預防性使用生長因子。
隨著年齡的增長，腎小球濾過率（GFR）下降導致藥物排洩降低，使經腎臟排洩的藥物（鉑類、甲氨蝶呤、博來黴素）蓄積，導致毒性增加。老年腫瘤患者、泌尿生殖系統腫瘤、多發性骨髓瘤、既往腎臟疾病者經常會出現腎功能障礙，應儘量避免使用具有腎毒性的藥物。在評估腎功能時，血肌酐指標不能反映腎功能狀況，應選用肌酐清除率進行評估，以便調整藥物劑量。
在老年患者的治療中，某些藥物應特別注意：貝伐珠單抗導致的動脈血栓、胃腸穿孔及高血壓風險。另外，ECOG4599研究表明，對≥70歲患者的亞組分析發現，與單純化療相比，化療聯合貝伐珠單抗並未延長患者的生存時間。此外，專家組建議，老年淋巴瘤患者使用利妥昔單抗時應嚴密監測乙肝病毒（HBV）的活動狀況。
外科治療
有研究通過CGA分析了460例≥70歲的腫瘤患者的術後風險，結果顯示，複雜手術術後併發症較中等手術和簡單手術多，但在每種手術中，不同年齡（70~74歲、75~79歲、≥80歲）階段患者的併發症發生率及住院時間延長的情況無差異。手術前對患者術後風險的預測結果顯示，年齡不是手術考慮的首要因素，一般狀況和合並疾病較年齡更重要，患者術後還應進行後續治療以儘快恢復至術前功能。該指南還建議術前使用外科標準評估工具進行評估。
放射治療
不能進行手術及化療的老年患者，可從根治性或姑息性放療中獲益。對於不能耐受常規放療的患者，可選擇超分割放療，有資料顯示，其對老年患者治療有效，耐受性好，且年齡不是限定性因素。老年患者的同步放化療應非常謹慎，特別是老年區域性晚期非小細胞肺癌的治療，化療藥物劑量需調整以降低毒性反應，頭頸部腫瘤放療時可用氨磷汀。
NCCN老年腫瘤治療指南實現了對患者人性化治療的理念，通過篩查和對老年患者功能的評估更重視老年人的功能狀況而非實際年齡；關注並客觀評估老年患者的預期壽命，使治療更加符合老年人的期望目標；關注合併症和複合用藥情況，使治療儘可能避免減少壽命和功能損傷；關注老年症狀的控制和管理，使患者保持較好的生存質量和耐受性。老年腫瘤患者的治療獲益目標是延長生存，保持和改善生存質量與功能，更好地緩解症狀。使患者從治療中獲益並避免減少預期壽命和耐受性是對我們提出的新的挑戰。指南不僅給我們提供了知識和方法，更使我們樹立起新的理念，並將這些理念通過我們的行為去實現。老年腫瘤領域是具有挑戰性的，越來越需要關注的領域。我們將通過不斷學習，認真實踐，將理論付諸於臨床實踐，並不斷進取，勇於創新。
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