▲ 首都醫科大學附屬北京同仁醫院血液科 魏立強 王景文
從某種意義上講，癌症是一種免疫缺陷性疾病，因此提高患者的免疫功能是醫患雙方的共同追求。值得注意的是，NCCN 至今沒有對目前在我國盛行的諸如胸腺五肽等細胞因子“提高免疫力”療法表態，“生存指南”仍然提倡對適宜的癌症生存者使用免疫接種的“傳統方法”提高患者機體的免疫能力，併為此制定了詳細的規範。該指南首次對腫瘤患者是否需要免疫接種、病情評估、接種時間、具體接種方案及接種疫苗的安全性進行了詳細闡述，還對帶狀皰疹疫苗的使用原則做了特別說明。毫無疑問，這是對腫瘤患者免疫接種及感染預防的權威規範。在臨床實踐中，我國同道對此關注不夠，值得認真借鑑。河南省腫瘤醫院普外科唐禮恭
免疫接種獲益確切
癌症生存者通常存在或曾經存在免疫缺陷， 成為各種感染性疾病的易感人群。用疫苗進行主動免疫能夠模擬自然感染過程產生免疫反應， 且對接種者無危險。
“ 生存指南” 指出，對於有免疫接種適應證的患者， 應在癌症治療開始前至少3 周接種恰當的疫苗。常用的疫苗包括滅活疫苗、純化抗原疫苗、細菌成分、基因工程重組抗原等。
系統評估病情 有的放矢
在免疫接種前應對癌症生存者進行鍼對性評估。感染高危因素包括： 基礎疾病、曾接受化療、單克隆抗體治療、放療、糖皮質激素治療、造血幹細胞移植， 既往或目前正在地方感染性疾病和流行病疫區，輸血史等。
對患者免疫系統的評估內容包括： 接種疫苗之前外周血白細胞計數應正常， 目前未接受免疫抑制治療或化療，無現症感染，對疫苗無過敏反應史等。
免疫接種方案
儘管接種疫苗的效果並非最滿意，如癌症或移植生存者有免疫接種的適應證，仍應按常規劑量和方案接種疫苗。
適用於所有癌症生存者的疫苗接種方案：在化療、放療、免疫抑制劑、脾切除等癌症治療開始前至少3 周接種以下疫苗：
☆三價滅活流感疫苗：每年接種1 劑。
☆ 23 價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV-23）：< 65 歲患者應先接種1 劑，5 年後重複接種1 劑。
☆ 13 價肺炎球菌結合疫苗（PCV-13）： 高危患者在接種PPSV-23 之前至少8 周接種1 劑PCV-13。
☆百日咳- 白喉- 破傷風（百白破）疫苗：先接種百白破疫苗1 劑，之後白喉-破傷風疫苗每10年加強1次。
☆ 人乳頭狀瘤病毒疫苗：之前未接種過該疫苗的男性和女性，在26 歲或之前應完成3 劑接種。
特殊情況下或存在危險因素者可接種以下疫苗：乙型肝炎疫苗接種3 劑，甲型肝炎疫苗接種2 劑，B 型流感嗜血桿菌疫苗，腦膜炎球菌疫苗，傷寒桿菌被膜多糖疫苗，滅活脊髓灰質炎疫苗，日本腦炎疫苗，狂犬病疫苗。
免疫接種安全性
用疫苗預防感染對癌症和移植生存者是一種挑戰，對存在免疫缺陷的癌症和移植生存者接種疫苗或不能激發保護性免疫反應，另外某些減毒活疫苗禁用於免疫缺陷患者。
安全疫苗 對癌症和造血幹細胞移植生存者安全的疫苗：滅活/ 純化抗原或者細菌成分疫苗有三價滅活流感病毒疫苗、肺炎球菌結合疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、4 價腦膜炎球菌結合疫苗、4 價腦膜炎球菌多糖疫苗、百白破疫苗、甲型肝炎疫苗、B 型流感嗜血桿菌疫苗、傷寒桿菌被膜多糖疫苗、滅活的脊髓灰質炎疫苗、日本腦炎疫苗、狂犬病疫苗；重組病毒抗原有乙型肝炎疫苗及男性和女性人乳頭狀瘤病毒疫苗。
禁用或慎用疫苗 禁用或慎用於癌症生存者的疫苗主要為減毒活疫苗，包括流感減毒活疫苗，麻疹、腮腺炎、風疹疫苗，帶狀皰疹疫苗，口服脊髓灰質炎疫苗，輪狀病毒疫苗，口服傷寒疫苗和黃熱病疫苗。
帶狀皰疹疫苗接種原則
接種者應大於50 歲，無免疫缺陷， 特別是無細胞免疫缺陷病史的癌症或移植生存者， 應在首次化療或免疫抑制藥物開始治療之前至少3 周接種。
此外，對於實體瘤或白血病已緩解的生存者， 免疫功能已恢復、至少近3 個月未接受化療或放療者可接種。
以下癌症和移植生存者應避免使用帶狀皰疹疫苗：淋巴瘤患者； 影響骨髓或淋巴系統的惡性腫瘤患者；有細胞免疫缺陷病史者；正在接受免疫抑制治療者，包括大劑量激素（ 潑尼鬆>20 mg/d 或相當劑量激素）治療≥ 2 周； 正在接受或接受過造血幹細胞移植的患者。若接受造血幹細胞移植者決定接種帶狀皰疹疫苗，應在移植後至少24個月、無活動性移植物抗宿主病且已停用免疫抑制劑後接種。
核心問題六：疼痛
▲ 北京軍區總醫院腫瘤科 張建偉
NCCN 指南中與疼痛有關的內容主要分佈在三個分冊―― 《成人癌痛指南》、《姑息治療指南》和首次釋出的“生存指南”中。《成人癌痛指南》全面闡述了癌痛（主要是癌症本身導致的疼痛）的評估和處理原則；《姑息治療指南》重點敘述了終末期患者的疼痛處理；“生存指南”則詳細分析了與治療相關的疼痛。腫瘤患者的疼痛主要分為腫瘤本身引起的疼痛及治療相關的疼痛，既往文獻對後者關注不多。實際上，約33% 癌症生存者存在治療相關慢性疼痛。這些患者沒有得到有效治療的原因主要有醫生缺乏相關培訓、患者害怕藥物不良反應/ 成癮、醫療保障不完善等。
疼痛評估
“生存指南”要求癌症生存者在隨訪時回答如下問題以確定其是否存在需治療的慢性疼痛：有沒有疼痛？如果有，在過去的1 個月裡，疼痛評分是否大於4 ？
若兩個問題都是肯定回答，就要進一步全面評估疼痛，包括病因、病理生理，尤其是下列六類腫瘤疼痛綜合徵（圖1）。奧沙利鉑、紫杉醇等化療藥物常常引起外周神經病變，從而導致神經病理性疼痛；約60% 乳腺癌、50% 肺癌患者存在手術後疼痛綜合徵；半數服用芳香化酶抑制劑行輔助治療的乳腺癌患者發生關節痛；骨盆放療後常引起直腸炎、尿道炎、小腸炎、陰道炎等，引發盆腔疼痛。
治療措施
對於上述六類腫瘤疼痛綜合徵，“生存指南”以結構圖的形式給出了具體的綜合治療計劃，推薦藥物治療、社會心理/ 行為干預、理療/ 鍛鍊和介入治療等多種手段綜合治療疼痛。
藥物治療包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、肌肉鬆弛劑、區域性用藥、抗抑鬱藥物、抗驚厥藥物、糖皮質激素等輔助鎮痛藥物。放鬆訓練、認知行為治療等社會心理/ 行為干預措施和理療/ 鍛鍊也可有效緩解疼痛。經皮神經電刺激、肋間神經阻滯、嗎啡鞘內注射等介入治療措施經常用於治療難治性疼痛。
“生存指南”特別提出了癌症長期生存者阿片類藥物使用原則：
☆ 使用最小有效劑量。
☆ 相比數字評分法，以患者身體功能恢復情況判斷藥物效果更為合理。
☆ 定期評估阿片類藥物使用的有效性和必要性。如出現阿片類藥物引起的痛覺過敏或藥物不能改善功能，推薦逐漸減量；常規進行藥物減量可行性討論；及時請專科會診。
☆ 關注長期、大量使用阿片類藥物帶來的醫學問題，如垂體功能不全。
“生存指南”從與以往不同的角度關注癌症生存者的疼痛問題，勢必能夠引起腫瘤專科醫生以及相關專業人員對癌症生存者慢性疼痛的關注，把疼痛（特別是腫瘤治療相關性疼痛）對癌症生存者生活質量的影響降到最低，幫助患者真正擺脫病痛折磨，享受優質人生。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。