2015年2月9號NCCN釋出了軟組織肉瘤的臨床實踐指南(以下簡稱“指南”)的最新版---2015年第1版，很多腫瘤根據既往的研究成果做了相應的更新，其中肉瘤中的“明星”胃腸間質瘤也在基因檢測、生物學行為預測等內容做了更改。相比2014年版指南，更新的內容並不多，然而，更新部分的分量卻不輕。可以說，在新一版的指南中，更能體現胃腸間質瘤個體化治療的理念，在分子病理學發達的現代醫學中，胃腸間質瘤當仁不讓的繼續充當實體瘤靶向治療個體化治療的先鋒。
(一)基因檢測的價值
胃腸間質瘤之所以能夠成為靶向治療的標杆，是因為絕大部分的腫瘤發病機理明確，根據發病機制，設計一些列的藥物，包括伊馬替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼的藥物在臨床成功運用，極大的改善了患者的生存。分子上，由於c-KIT，PDGFRA的基因突變，導致了大約86％的患者發生GIST，而這兩個基因突變的患者，被稱為野生型GIST，這部分患者，特別是兒童型GIST，很多是由於琥珀酸脫氫酶基因(SDH)突變所致，因此，在2014年版的指南中，NCCN使用“強烈推薦”的詞語，建議對c-KIT，PDGFRA進行檢測，野生型GIST再檢測SDH基因的突變狀態。
2015年版則在這個基礎上，增加了“計劃藥物治療時，需檢測基因突變型別”， 進一步說明了，基因檢測在臨床運用的重要價值。胃腸間質瘤是少數根據基因突變不同位點不同狀態而選擇靶向治療藥物劑量的腫瘤，通過對參與B2222、EORTC62005、SWOG S0033等臨床試驗的患者，進行基因檢測並與治療有效性分析發現，c-KIT外顯子11突變對伊馬替尼治療有效率最高，而外顯子9突變的患者則需要增加伊馬替尼藥物的劑量而獲得良好的療效，而某些特定位點，比如PDGFRA D842V對伊馬替尼和舒尼替尼治療均不敏感。
基於以上研究結果，推薦在計劃藥物治療的患者，常規檢測c-KIT, PDGFRA的突變狀態，依據該結果選擇相應的藥物劑量。基因檢測的意義還不侷限於此，在患者輔助治療中，基因突變不同型別的獲益亦存在在差異，c-KIT外顯子11突變能夠從伊馬替尼輔助治療中明顯獲益，而外顯子9突變和未發現突變者存在獲益的趨勢，無明顯統計學差異，仍需要進一步研究。而在伊馬替尼治療進展的患者，大部分出現了繼發突變，即在原發突變基礎上出現另外一個突變，導致腫瘤細胞對藥物治療不再敏感。因此，耐藥患者如條件允許，檢測繼發突變的型別亦對臨床治療具有指導價值。
(二)生物學行為預測
胃腸間質瘤患者手術切除後的的預後判定，生物學行為的預測，一直是研究的熱點。從剛開始的2002年，哈佛醫學院的病理學Fletcher教授提出了依據部位、大小和核分裂數等引數，把患者劃分為不同的危險度，被NIH採納，成為正式的危險度分期，在臨床上廣泛運用。
在此基礎上，芬蘭的Joensuu教授在2008對NIH分期進行了改良，即把腫瘤破裂納入分級系統，進一步完善了預後的判斷，目前，歐洲以及亞洲部分國家(包括中國)都採用了改良版的NIH分期對手術切除後的患者進行預後判斷，以及給與相關的術後輔助治療措施。然而，在釋出NCCN指南的國家美國，臨床上運用最常見的復發風險判斷的系統，卻是另外一個系統：2006年Miettinen提出的AFIP(Armed Forces Institute ofPathology，美國國防病理學研究所)標準，把每類患者的復發風險進行歸類成表格，臨床上可將每位患者的具體復發風險大致估算出來。
2015年版的NCCN指南顯然與美國臨床治療同步了，在GIST生物學行為預測的頁面，刪除了對於GIST間質瘤良性、極低危、低危、中危和高危的判斷，而對於患者的復發風險判斷更加細化，更為精準的預測患者胃腸間質瘤患者手術後復發的風險，資料的形式更加簡潔明瞭。然而，令我們困惑的是，在治療的決策圖上(GIST-6)仍然保留了對於中危、高危的描述，而且依據此推薦術後伊馬替尼治療。
在這個描述的腳註說明，引用了Z9001臨床試驗的資料：即患者腫瘤大於3cm即可在伊馬替尼輔助靶向治療中獲益，明顯延長無復發生存時間(RFS)儘管對總體生存時間(OS)無明顯改善，而在這個臨床試驗中，輔助治療的標準並非根據危險度分期而劃定，當然，Z9001研究在2002年發起，當時的危險度並未廣泛運用。由此可以看得出，NCCN指南也並非完美無缺，而GIST的惡性潛能預測更是臨床上有待於繼續攻破的難關，我們相信在後續的版本中NCCN會依據研究結果逐步的完善，而推出更為準確且在臨床上能夠廣泛使用的標準。
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