儘管藥物治療有所改進，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)數量有所增長，外科治療冠狀動脈疾病(coronary arterydisease，CAD)仍然是20世紀最重要的醫學進步之一，並在世界發達國家心血管手術中起主導作用。2010年，美國實施了將近40萬例冠狀動脈旁路移植術雖然患者的總體年齡和合並症有所增加，但與CABG相關的住院死亡率在男女患者中均明顯下降[2]。
對於有症狀的患者，相比藥物治療，PCI或CABG血運重建可緩解患者症狀，提高其生活質量[3,4]。因此，CABG治療CAD的重要地位在大多數情況下已被確立，基於有力的循證醫學證據的指南推薦CABG可以改善左主幹病變、3支血管病變、左前降支近端嚴重狹窄病變患者的結局[9-12]。然而，在左心室功能不全(left
ventricular dysfunction，LVD)，尤其是重度LVD的患者中，CABG對於生存率的影響仍然充滿爭議且具有不確定性。
早期大量比較CABG與藥物治療LVD患者的研究一致認為CABG可改善患者的生存，與藥物治療相比，CABG可提高生存率，範圍為10％~50％[13-17]。不過，這些非隨機化研究主要是回顧性研究，研究完成時尚未開始使用基於現代循證證據的藥物治療LVD，也沒有廣泛使用胸廓內動脈移植物。
另外，在此類患者病例中，比較CABG與藥物治療的早期隨機試驗並沒能提供明確的結論，部分原因可能在於這些試驗完成的年代還沒有使用現代藥物(如β腎上腺素受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀類藥物)治療LVD。此外，嚴重左室射血分數(ejectionfraction，EF)下降的患者被隨機試驗排除在外。儘管美國退伍軍人管理局協作研究中[18]，26％的患者EF值<45％，但他們並沒有被認為是重度LVD。歐洲外科手術研究(EuropeanSurgery Study，ESS)[19]將EF<50％的患者排除在外。冠狀動脈外科手術研究(Coronary artery SurgeryStudy，CASS)將EF<35％且紐約心臟協會心功能分級Ⅲ~Ⅳ級[20]的患者排除在外。CASS研究僅將160例輕至中度LVD(EF：35％~49％)患者納入研究。這項研究發現，在3支血管病變且具有類似程度的LVD患者中，外科治療的生存率優於藥物治療，這一結果僅僅基於78例患者的資料[21]。CABG協作研究的Meta分析納入了7項CABG手術與藥物治療比較的臨床研究[3]，但僅僅包含178例EF<40％的患者(佔總數的7％)。
最近的一些強化藥物治療CAD與心肌血運重建治療的隨機臨床試驗[4,22,23]幾乎都將重度LVD患者排除在外。另外，CABG與PCI比較的前瞻性臨床試驗，主要納入左心室功能正常的患者，沒有特別關注EF下降的患者[5,6,24]。
缺血性心力衰竭的外科治療
缺血性心力衰竭的外科治療試驗[25]是首項也是目前唯一的前瞻性隨機試驗，旨在評估在EF≤35％的CAD患者中CABG聯用有循證醫學支援的現代藥物治療的影響。STICH試驗基於兩種假說：對於缺血性心力衰竭患者，CABG聯用循證醫學支援的藥物治療相比單用藥物治療生存率更佳(血運重建假說);對於接受血運重建的EF≤35％且左室前壁主要以運動不良或反常運動的患者，CABG聯用外科左室重建(surgicalventricular
reconstruction，SVR)相比單純CABG生存率更佳(SVR假說)。對於左主幹狹窄或有顯著心絞痛的患者(加拿大心臟協會心功能分級Ⅲ~Ⅳ級)，適用於SVR假說，而非血運重建假說。
血運重建與藥物治療比較
STICH試驗血運重建假說納入了99個國際研究中心的1212例患者，602例隨機接受藥物治療，610例接受CABG及藥物治療[26]。接受外科治療的患者，目標是達到完全血運重建，並儘可能使用胸廓內動脈(91％的患者使用了胸廓內動脈)。基於循證證據的藥物治療在兩組中均得到較高水平的應用，藥物治療包括β受體阻滯劑(第1年有91％的患者使用)、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(91％)、他汀類藥物(91％)以及阿司匹林(88％)。有93％的患者使用了阿司匹林或華法林。
主要結局指標是全因死亡率。研究發現[26]，平均隨訪56個月後，藥物治療與CABG的全因死亡率分別是41％和36％，兩組之間無顯著性差異(P
=0.12)。因此，基於預先設定的意向治療分析，該研究的結果為陰性。
不過，一些因素提示接受CABG治療的患者結局更佳。首先，次要終點如心血管死亡率以及全因死亡和心血管事件住院的複合終點，CABG均顯著低於藥物治療(P =0.05和P<0.001)。其次，出現了一小部分有重要影響的交叉人群：55例被隨機分配到CABG組的患者從未接受過CABG;65例被隨機分配到藥物治療組的患者早期接受了CABG。無論是實際治療分析還是符合方案分析(排除交叉人群)均提示，接受CABG患者比接受藥物治療患者的死亡率顯著降低(P<0.001和P =0.005)[26,27]。最後，隨機納入CABG組的患者在整個隨訪期間，症狀和生活質量均明顯得到改善[28]。
由於臨床試驗者(意向治療分析)的觀點與患者、臨床醫師以及外科醫師(實際治療分析)的觀點不盡相同，STICH試驗關於CABG對缺血性LVD患者生存的影響可被判讀為陰性抑或陽性。無論是意向治療分析還是校正交叉人群的分析，接受CABG的患者面臨著較高的圍術期死亡風險，基於這一點，醫師應在術前給患者說明其手術風險，並權衡血運重建手術的長期獲益。
CABG與藥物治療的亞組分析
STICH試驗的一些輔助分析探索了最有可能從CABG中獲益的LVD患者亞群。一項前瞻性的STICH試驗亞組研究探索了心肌存活力及其範圍，1212例患者中有601例行單光子發射斷層掃描或低劑量多巴酚丁胺試驗，以確定存活心肌的範圍[29]。根據預設的心肌存活範圍的定義，有顯著存活心肌的患者死亡率低於無顯著存活心肌的患者：中位隨訪時間超過5.1年，死亡率分別為37％和51％。然而，有無存活心肌、治療分配(CABG或藥物治療)以及生存率三者之間並無顯著互動作用。同樣，其他預設的基於中位存活心肌評分或連續的存活心肌與風險模型的二次分析也沒有發現顯著的互動作用。
這些發現與主流觀點背道而馳。Allman等[30]完成的關於心肌存活力的Meta分析，主要基於早期大量的評估生存率(CABG比藥物治療)的影像研究，結果提示有存活心肌的患者最有可能從CABG中獲益。但先前這些研究的主要不足之處，除了回顧性研究設計和異質性較大的心肌存活的定義以外，藥物治療依據現如今的標準明顯使用不足。例如，Allman等[30]報道的多項研究完成於20世紀80年代和90年代，那時還很少有(如果有的話)患者使用β受體阻滯劑，有存活心肌的患者行藥物治療的年死亡率高達16％。相反，STICH試驗中有存活心肌的患者行藥物治療的年死亡率僅為7.1％，儘管其LVD更為嚴重(STICH試驗平均EF為26.7％，Meta分析為32.9％)。雖然STICH試驗的心肌存活資料還不能被視為定論，但在缺血性LVD且有心肌存活證據的患者中，CABG與藥物治療的小型隨機試驗也支援CABG並未改善患者的生存率[31]。
更新後的2014版歐洲心肌血運重建指南[12]仍然推薦對於LVD患者，在顯示有存活心肌時接受CABG治療，但僅僅引用了Allman等[30]的Meta分析來支援這一推薦。如前所述，所有納入這項Meta分析的試驗均沒有為“藥物治療”組患者提供現有的、積極的、基於循證證據的治療(尤其是β受體阻滯劑)。歐洲心力衰竭治療指南[32]不推薦(Ⅲ類)CABG手術用於不伴有心絞痛和存活心肌的LVD患者。相反，2013版美國心力衰竭治療指南[33]指出，對於伴有多支病變的CAD或左前降支近端病變的中度LVD(EF：35％~50％)患者，在有存活心肌的證據時可考慮行CABG。然而，對於重度LVD患者(EF：<35％)，無論是否存在存活心肌，CABG均被認為可改善生率。這些推薦與STICH試驗結果相一致。
進一步的STICH試驗分析證實，CABG對患者生存的影響不受心肌缺血程度[34]和迴圈生物標記物水平[35]的影響(例如腦鈉肽和可溶性腫瘤壞死因子-α受體-1)。不過，CABG對於生存的改善如果基於儲存的心功能狀態似乎是可以預測的。後者可通過以下方法評估：Kansas城市心肌病問卷或6分鐘步行試驗[36]和CAD的血管造影嚴重程度，左室收縮功能障礙嚴重程度以及左室重構的範圍[37]。由此，CABG術後的存活率與患者的功能狀態、CAD的嚴重程度、左室重構的嚴重程度較為相關，而與存活心肌或缺血的客觀標記物關係較小。CAD越嚴重、LVD進展越快的患者，越能從CABG中獲益，但這些患者同時也是高危患者。
外科左室重建(SVR)
無論SVR聯用CABG是否合理，均已引起了巨大的爭議和討論，該手術方案意圖恢復左室大小與形態，以加強左室逆重構，不侷限於血運重建和積極藥物治療達到的效果。儘管該手術有大量的支持者和令人鼓舞的臨床試驗結果[38,39]，但先前的研究本質上是觀察性和非盲法研究。目前尚無SVR與單純CABG相比較的前瞻性臨床試驗，尤其是在基於循證證據的強化藥物治療的背景之下。STICH試驗的SVR假說[40]意在解決這一問題，其納入了1000例伴有CAD適合行CABG和伴有前壁運動不良或反常運動適合行SVR的LVD患者。其中，499例被隨機納入單純CABG組，501例納入CABG+SVR組。
正如預期，中位隨訪4年後，儘管SVR可以顯著縮小左心室容量，但主要複合終點(全因死亡率加心血管事件住院率)無顯著性差異，在CABG組和CABG+SVR組分別為59％和58％。此外，次要終點，如全因死亡率、住院、心肌梗塞以及卒中的發生率在兩組間亦無顯著差異。生活質量在兩組間也沒有區別，但SVR使用了更多的醫療資源[41]。與單純CABG相比，左室較小且重構程度較低的患者最有可能從SVR中獲益[42]，而前壁心肌存活的範圍及程度並非SVR結局重要的決定性因素[43]。
結論
隨著全球心力衰竭的負擔日益沉重，無論是在發達國家還是在許多發展中國家，認識到CAD是左心室收縮功能不全的首要原因非常重要。CAD作為誘發病因的左心室收縮功能不全進展較快，死亡率高於非缺血性病因[44]，特別是在最嚴重的LVD患者中(EF<35％)[45]。儘管基於循證證據的藥物治療仍然是所有LVD患者的基礎治療，CABG可以提供潛在的生存獲益，尤其是在伴有多支血管病變和嚴重心室重構的高危患者中。前瞻性STICH試驗的結果[26]支援那些早期的非隨機研究[13-17]，即相比單用藥物治療，CABG可改善長期生存，並可抵消短期的CABG圍術期死亡風險。但對於最高危人群行CABG需要審慎，並應加強多學科心臟團隊的討論和協調。
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