科室: 腫瘤科 副主任醫師 王清賢

  食管癌是常見的消化道腫瘤,在我國惡性腫瘤發病率、死亡率中分別排第五位和第四位。但從全球範圍來看,我國食管癌發病率世界排名第一,每年因食管癌死亡的患者中約有一半是中國人(全世界每年約有30萬人死於食管癌,而我國每年平均死亡率約15萬人)。食管癌為什麼如此具有“中國特色”?又該如何篩查治療?

  除了發病率死亡率,中國食管癌還有這2大特色

  1、明顯的區域高發性

  我國河南、河北,太行山兩側區域,食管癌發病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外,我國江蘇北部、浙江沿海地區、廣東部分地區、四川北部地區、福建莆田、漳州等地也都是相對高發的地區。

  2、9成患者為鱗癌

  我國食管癌以鱗狀細胞癌為主,以上海胸科醫院診治病人情況看,大概 95% 的食管癌患者為鱗狀細胞癌,而西方國家則以食管腺癌為主。食管鱗癌具有其自身很強的組織生物學特點,包括多區域淋巴結轉移,區域性外侵明顯,發病的位置多變,這與食管腺癌都有很大差別,給中國食管癌的防治帶來新的挑戰。

  從拉網到內鏡,我國食管癌篩查很給力

  1、拉網篩查

  從上世紀60、70年代,我國在食管癌的高發區域就進行了非常細緻的流行病學觀察,甚至進行了系統性的防治。比如,在河南河北高發區域開始拉網篩查,這是很有中國特色的一種篩查方法。具體就是在一個水囊外套一個網籃樣裝置,通過患者口服,將水囊連同網籃吞入胃中,上提水囊時網籃外的部分會與食管表面發生摩擦,食管上皮和腫瘤細胞會隨之脫落到收集器中,後續通過對收集器中的脫落細胞進行細胞學檢查獲取篩查結果。

  現在由於拉網篩查的舒適度較差、早癌檢出率低、易產生出血等缺點,臨床基本不再應用這種方法。但在消化內鏡尚未普及時,這種方法對中國食管癌的防治起到了很大的作用。

  2、內鏡篩查

  目前全世界範圍內食管癌篩查主要還是內鏡篩查,我們通過上消化道內鏡可以對食管粘膜進行直接觀察,隨著染色內鏡,窄帶內鏡,放大內鏡的出現,食管早癌的檢出率得到明顯提高。此外,值得注意的是,食管癌是上消化道腫瘤,與很多其他腫瘤具有相關性。以往關於咽喉部腫瘤研究發現,對這些患者同時進行食管染色內鏡檢查,食管粘膜異常的檢出率高達15%,這提示我們食管癌可能會合併到其他疾病當中,這在臨床診斷中不容忽視。

  3、高危人群

  考慮到篩查時間、財力、效率等多方面因素,目前食管癌的篩查主要還是針對高危人群。這部分人群主要具有如下臨床特點:

  ① 地域高危(高發地區每個適齡人都要進行篩查);

  ② 長期飲用烈酒(白酒50度以上,每天或間隔幾天大量飲酒);

  ③ 吸菸人群;

  ④ 家族史;

  ⑤ 存在高發區生活史,家族生活史,長期不良飲食,長期反流性食管炎等人群。

  只有長期且有計劃的篩查隨訪,我國食管癌診治才會得到根本提高,但遺憾的是,由於不同區域發病存在明顯差異,高危人群篩查工作仍然任重道遠。

  外科技術突飛猛進,食管癌療效大有提升

  手術是治療食管癌最有效的手段,雖然任何一種治療方法都會不同程度的影響患者的生存質量,即使採用微創治療也依然存在胃食管反流、飽脹、腹瀉等不良反應,但近年來的外科治療不斷進步,發生了很大變化。

  1、手術入路:經右胸?經左胸?

  人類腫瘤知識的不斷進步和發展,使得外科對於腫瘤的干預程度也隨之發生變化。以往多采用左胸為主治療,這種治療對於淋巴結清掃,尤其是上縱隔淋巴結清掃效果相對較差。但上縱隔淋巴結是食管癌淋巴結轉移極為重要的區域,在上、中、下段食管癌中,上縱隔淋巴結的轉移均能達到30%左右。所以採用左胸治療,很難對上縱隔淋巴結進行徹底清掃,除了可能影響術中、圍手術期的結果,對於遠期生存可能也會產生影響。

  外科治療規範化以後,右胸入路為主的治療方式比例明顯提高,這對於淋巴結的清掃、食管癌切除產生了很大影響。

  2、手術方式:微創治療逐漸普及

  中國是食管癌微創化普及相對較高的區域,究其原因,只要是:①中國食管癌高發;②中國食管癌防治推動工作比較紮實,學術活動推廣很多,大家認識相對比較多,微創技術得以普及。

  微創術後患者疼痛比較輕,術後脫離胸腔引流管的時間比較早,甚至術後經口進食時間恢復較早,這對患者恢復都起到了促進作用,並得到人們的廣泛認可。

  3、淋巴結清掃:一定要三野嗎?

  理想狀態下,食管癌根治術需要進行三野淋巴結清掃,包括頸部淋巴結清掃、胸腔全縱隔淋巴結清掃、腹腔淋巴結清掃,但是過度淋巴結清掃存在以下問題:

  ① 遠期生存改善爭議:三野淋巴結清掃患者分層分析提示,病情輕,腫瘤分期早,患者受益更高。相對晚期,淋巴結轉移大於5個的患者,即使進行三野根治淋巴結清掃,遠期受益幫助不大。

  ② 過度清掃可能帶來過度創傷:目前的食管癌微創治療,在淋巴結清掃方面存在很大優勢,這種技術視野更清楚,靈活度高,淋巴結清掃滿意。但術後神經麻痺等副損傷依舊存在。

  基於上述問題目前淋巴結清掃依舊主張根治性廣泛淋巴結清掃,未來我們期望通過技術改善,達到淋巴結清掃和術後併發症改善的平衡發展。

  食管癌患者該如何進行放化療的選擇?

  以外科治療為基礎的食管癌綜合治療可能獲益更好,但證據仍待補充。術前誘導治療(術前放療、術前化療、術前放化療)可以使腫瘤縮小,與周圍組織分界更清晰,消除潛在的轉移灶,為手術提供方便。很多國外研究支援術前誘導放化療更能受益,但考慮到研究樣本量及參與研究中心等限制,誘導治療指證選擇、治療時機、誘導方式尚無定論。

  對於直接手術患者,術後輔助治療也存在很大爭議。一般遵循的原則是:術後病理提示存在淋巴結轉移,推薦患者進行術後化療、甚至術後放療。考慮到外科治療特點,上縱隔及頸部的控制率低於腹腔及下縱隔,仍是術後輔助放療的主要區域,推薦患者行術後頸部、上縱隔放療,控制區域性復發。同時,如術後病理提示存在淋巴結轉移,推薦行全身化療,控制全身復發。

  最後總結:中國特色腫瘤食管癌的防治持續進展,但是我們應該注意相較胃癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤,食管癌外科治療作為食管癌重要的治療方法,總體圍手術期併發症發生率依舊很高。如何降低外科直接副作用,有選擇有控制的進行手術,同時積極推進基層醫院的規範化治療依舊任重道遠。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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