介入治療巨大房間隔缺損併發症的防治隨著介人技術的發展，介人治療房間隔缺損(ASD)已成為成熟治療方法，但治療巨大ASD仍有可能發生嚴重併發症。為此，本文分析巨大ASD治療產生併發症的原因及其防治措施。
一、封堵器脫落封堵器脫落是ASD封堵術的嚴重併發症之一，文獻報道其發生率為0. 24％一1. 44％，多見於巨大ASD。封堵器脫落多發生於封堵術中，少數發生於ASD封堵術後數小時一數日者，亦有術後1-3個月複查超聲才發現封堵器脫落。常為封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當或器材本身質量問題等所致。
防治措施:除操作要規範外，巨大ASD介人治療時應注意:①準確測量ASD各個面直徑:一般來說，ASD封堵器的選擇主要依靠ASD最大徑，但對於巨大ASD，除依靠ASD最大徑外，要參考其他徑的大小，特別34mm以上的ASD, ASD呈橢圓型封堵成功可能性大，呈類圓形封堵成功可能性小。這樣最好測量每個面的缺損大小，以形成空間立體構像。另一方面，巨大ASD球囊難以測量其伸展徑，主要依靠超聲心動圖測量其大小。TEE在近場，有時難以觀察ASD的全藐，多要依賴TTE。因此，要求超聲醫生和術者有豐富的經驗，術前超聲心動圖應多切面連續掃描檢查。②注意ASD邊緣情況，特別是容易將混合性ASD或下腔型ASD誤認為中央型而行介人治療，最後封堵器脫落。巨大ASD常伴有邊緣不足，作者曾總結37例巨大ASD , 31例有缺損邊緣不足，其中12例缺損的前緣徑不足，19例缺損的前緣徑、後緣徑或同時合併下腔靜脈緣徑不足。單純前緣徑不足不是介人治療的禁忌症，但如同時合併後緣徑不足時，一定要仔細檢查超聲心動圖以防下腔靜脈側無邊緣。下腔靜脈側無緣如介人治療時釋放封堵器，則必然脫落。反之，下腔靜脈側有不足的邊緣即使其部分無緣但所佔角度較小(小於30度)，如選擇封堵器合適亦可成功介人治療。③封堵器:究竟能生產多大型號的封堵器，取決於所用材料的效能、生產工藝，及臨床應用的安全性。AmplatzerASD封堵器最大徑為40mm，國產特製封堵器的封堵器直徑為42~ 46mm封堵器，為目前世界上通過心導管介人方法治療ASD的最大封堵器，封堵器的左房徑大於腰徑8mm。巨大封堵器要有足夠的硬度和良好的回彈性，否則封堵器亦會脫落。我們發現相同大小的封堵器如果硬度過軟亦不能封堵巨大ASD。選擇封堵器時亦要考慮ASD邊緣狀況，如ASD邊緣不足，則要相應選擇稍大封堵器。
有條件者應備有各種型別的異物鉗。一旦發生封堵器脫落，根據脫落的部位、封堵器的型別、大小以及病人情況來選擇異物鉗抓取還是手術處理。一般對封堵器較小，或栓堵的部位尚未引起生命體徵明顯異常者，可先嚐試用異物鉗抓取。若不成功或對栓堵於重要臟器者應行緊急外科手術，以免延誤病情，造成嚴重不良後果甚至死亡。巨大ASD封堵器脫落，由於異物鉗抓取封堵器時需要的鞘管粗大(特別是國產封堵器)，有時多緊急外科手術。
二、心臟壓塞ASD封堵術心臟壓塞發生率為0. 12％一0. 47 ％。多發生於開展介人治療早期，與術者缺乏介人治療經驗，心臟X線解剖不熟悉或操作不當有關。心臟壓塞多見於左心耳，心耳非常脆弱，即使心導管或導絲的輕微碰觸也會致心耳穿孔。正常左心耳與左上肺靜脈鄰近，透視下，位於左心耳的導管或導絲易被誤認為在肺靜脈中，而增加了左心耳穿孔的機率(見圖1)。在導管操作過程中如果出現穿孔，由於有鞘管的封閉作用，患者仍能保持平穩，一旦移出傳輸鞘管，心包積液和心包填塞就會發生。如果不能及時發現及處理，將會出現嚴重後果。
巨大ASD常邊緣不足，同時過大封堵器左房傘盤直徑亦常大於左房橫徑，術者在釋放封堵器時左房傘與房間隔易垂直位置，很容易自缺損脫人右房，需要術者用特殊手法如“肺靜脈”法等完成，如操作不當，更易發生心臟壓塞。
防治措施:操作要輕柔，尤其當導絲及導管試圖進人左上肺靜脈時，一定要判斷準確，切勿傷及左心耳部。為避免左心耳穿孔發生，最好在透視下送導管或導絲，如遇到阻力，即使遇到一個很小的阻力也應退出，再進人時順時針旋轉導管使其尖端指向後方的肺靜脈開口。如果發現導管隨心房收縮、舒張周時跳動;及房性早搏，且退出導管後房性早搏消失，往往提示導管在心耳內而非在肺靜脈內。這是因為與心耳比較，肺靜脈是一個相當固定的結構。如果在操作過程中非常細心，能注意到這些細節，將會避免大部分併發症的發生。一旦發生了心房穿孔，最重要的是在心臟填塞發生前阻止積液進展，應嚴密觀察病情，超聲心動圖可明確“心包積液”量的多少，以便酌情選擇心包引流還是外科手術。
三、房室傳導阻滯ASD封堵術中或術後房室傳導阻滯少見。這與ASD與房室結解剖位置毗鄰有關。Hill等認為介人封堵ASD發生AVB的機理是由於封堵器的傘盤對房室結的擠壓，或對房室結及其周圍組織摩擦造成組織暫時性水腫，導致房室結功能障礙或功能減退。Suda K等觀察到採用Amplatzer ASD封堵器，封堵後即刻和1w後發現少數患者有不同程度的AVB(包括}I? AVB )，而所有發生AVB的患者均在1一6月後AVB完全恢復正常。Hill等報道1例ASD封堵術後發生Ill ? AVB，以後植人了永久起搏器的病例。
曾報道了ASD術後7例發生AVB的患者，植人的封堵器均在38mm以上。3例4一8歲幼兒，植人的封堵器在22~28mm，相對於幼兒的心腔大小，22一28 mm的封堵器顯然相對過大。1例15歲青少年植人34 mm封堵器，對於尚未發育完全的心腔大小來說也顯得過大。有一例7歲患兒，先植人26 mm封堵器，出現了II。一II型 AVB，後經過超聲心動圖仔細測量，換成22mm封堵器後未再發生AVB。可以說，AVB的發生跟植人的封堵器大小有很大的關係。對於年幼兒，選擇的封堵器大小一定要特別合適，相對於幼兒的心腔過大的封堵器植人中要嚴防AVB的發生。Suda K等提出，封堵器的大小與身高的比率大於0. 18的患者，植人封堵器後容易發生AVB 。
防治措施:封堵器直徑選擇不宜過大，一旦發生III度房室傳導阻滯，除應用激素外，尚需使用維生素C及營養心肌等藥物，並酌情植人臨時起搏器。而如果經以上治療沒有恢復的，需要特別小心，保險期間以撤出封堵器為妥。
四、冠狀動脈空氣栓塞通常由於導管及輸送鞘管內排氣不徹底或推送封堵器時帶人氣體，特別國產輸送鞘管，短鞘防漏帽常密封不好易進人氣體;巨大ASD封堵時，需要用14F的鞘管，而國產鞘管常不配套，有時一些國產36~40mm封堵器難以收人短鞘，或即使勉強收人短鞘也難以推送人14F輸送鞘管內，有的醫生用手捏緊封堵器直接送人14F輸送鞘管內，根本無法排氣。另外，操作時患者處於仰臥位，右冠狀動脈開口朝上，一旦氣體進人左心房一左心室一升主動脈後極易發生右冠狀動脈空氣栓塞。臨床表現為患者突感胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖II , III , aVF導聯上ST段明顯抬高，心率減慢。超聲心動圖可見左心房室內的氣泡回聲。另外，氣泡可栓塞腦血管，引起意識改變，如空氣量少，可自行恢復。
防治措施:關鍵是嚴格操作規程，避免發生。操作過程中導管及輸送鞘內的氣體要完全排淨，封堵器在送人體內前應將其置於含肝素的鹽水內充分浸泡排氣。亦可封堵器推送人輸送鞘後，開啟短鞘側閥，讓血液自然迴流，再推送封堵器。已發生冠狀動脈空氣栓塞後應立即吸氧，病人可用力咳嗽，並酌情使用阿托品及血管擴張藥等，一般10餘分鐘後症狀即可緩解。
五、瓣膜關閉不全長期的左向右分流、右室擴張和三尖瓣環擴大，常導致三尖瓣功能性關閉不全。右心負荷加重亦引起二尖瓣脫垂，其發生率隨病人年齡的增加而增多，一般為10％一20％左右。三尖瓣關閉不全，介人治療後多能隨心功能的恢復，逐漸減輕或消失。關閉ASD後，左心室舒張末期容積增加，瓣膜關閉平面改變，多數二尖瓣關閉不全可自行糾正或不同程度的減輕。但ASD封堵後，特別是巨大ASD封堵後也有二尖瓣關閉不全發生。主要為房間隔缺損的邊緣距二尖瓣較近，封堵器左心房側的邊緣影響了二尖瓣的關閉或機械性磨擦造成二尖瓣穿孔。
防治措施:釋放封堵器前需經超聲心動圖仔細觀察封堵器的邊緣是否接觸二尖瓣而影響了其功能;術後應嚴格隨訪，尤其對釋放後有輕度二尖瓣關閉不全者，要觀察其關閉不全的程度有否變化，近期逐漸加重者應行外科處理。
六、封堵器脫載主要為器材本身質量問題所致，個別操作不當也可引起本。在巨大ASD，即使選擇了14F的輸送鞘管，也常會發生國產封堵器從短鞘向長輸送鞘管推送困難，如用力或操作不當，有可能造成封堵器部分或完全脫載。作者曾遇到1例巨大ASD，用42mm封堵器過小，回收封堵器到14F的輸送鞘管發生困難，僅右盤傘、腰部和左盤部分回收到鞘管，最後將輸送鞘管回撤股靜脈。從對側股靜脈再成功放置44 mm封堵器後，外科手術取出42mm封堵器。
防治措施:應選擇較大型號輸送鞘管，術中推送封堵器切忌旋轉動作以免發生脫載。一旦發生封堵器脫載可酌情采用異物鉗取出或外科手術處理。
七、房性心律失常巨大 ASD常合併房性心律失常，合併房顫者應加強抗凝治療。術前合併房顫者，需瞭解心房有無血栓，介人治療本身並不能使房顫消失，但治療後隨著心臟大小的恢復，有可能使房顫復律。巨大ASD術後早期常出現房性心律失常，可能與封堵器過大，封堵器未完全固定、在心臟跳動中與房間隔摩擦有關，術後約1一2m後可消失，頻發者需藥物治療。
八、封堵器植入後表面內皮化不全一遠期殘餘分流罕見併發症。封堵器植人後，內皮細胞在封堵器裝置表面生長並將裝置覆蓋的過程稱內皮化。關於封堵器植人後內皮化的證據來源於動物實驗，一般認為由於封堵器植人3 ~6個月，封堵器表面就已完全內皮化。這樣從理論上講，就不可能發生封堵器內遲發殘餘分流。但臨床上確實發現了此現象，最直接的證據是，在封堵器內遲發殘餘分流的病例，開胸取出封堵器關閉缺損時，發現封堵器表面心內膜呈“島狀”分佈，表明封堵器表面有內皮化不全存在。最近，Slesnick報道了一例房間隔缺損封堵術後封堵器內皮化不全合併晚發性感染性心內膜炎的病例。患兒為4歲女童，因繼發孔房間隔缺損、輕度二尖瓣脫垂及微量二尖瓣反流，植人22mm大小Amplatzer房間隔封堵器。術後12月因感染性心內膜炎手術，發現房間隔封堵器僅部分內皮化。封堵器表面內皮覆蓋不全的原因不明，但選擇封堵器偏大是一個主要因素。巨大ASD，為防止封堵器脫落，有學者過大選擇封堵器，更易發生封堵器表面內皮化不全，造成遠期殘餘分流，甚至感染性心內膜炎等。
防治措施:關鍵是預防，選擇合適大小的封堵器。如發生殘餘分流，可能外科手術取出封堵器，修補ASD;,九、血栓栓塞在內皮化完成之前，封堵器金屬和纖維材料暴露於心房內，可能導致凝血系統和血小板的啟用。臨床研究也證實了在Amplatzer封堵器植人後，監測到了術後早期凝血系統的啟用。一般認為，在房間隔和卵園孔未閉介人封堵術後血栓形成發生率在0％一10. 5％之間。如巨大ASD封堵時，封堵器選擇偏大或內皮化不全，就有可能在封堵器表面形成血栓，左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網膜動脈栓塞。Chessa等報道1例發生在術後1. 5年。如在右心房的碟片處形成血栓，可引起肺栓塞。
防治措施:術中和術後應用肝素抗凝及應用抗血小板藥物，可減少發生血栓栓塞的併發症。對直徑較大房間隔缺損封堵術後是否常規應用華髮林抗凝治療預防血栓是值得研究的課題。有學者建議:巨大ASD封堵術後，可採用阿司匹林(81一325 mg/天，或3一5 mg/ kg/天)聯用氯毗格雷(75 mg/天)6一8周，後繼續使用阿司匹林4一8個月。而華法林僅在患者並存血栓栓塞的高危因素如房顫、血栓栓塞史或已經有血栓形成的情況下聯合使用。
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