一、背景
骨軟骨損傷可以是患者踝關節損傷後期的併發症。通常出現慢性距骨疼痛，常伴隨有踝關節創傷。對於急性和早期未分離的骨軟骨損傷，推薦使用一定時期的支具和非負重治療。而不穩定缺損和保守治療失敗者需要手術治療。距骨骨軟骨損傷是踝關節慢性疼痛的主要病因之一,多見於男性,約10％為雙側受累。踝關節反覆扭傷、骨折可能是其主要病因。距骨骨軟骨損傷按部位可分為前外側穹窿損傷和後內側穹窿損傷兩種型別。內側彎窿損傷最常見,且受累程度更大更深,其次為外側彎窿的距骨骨軟骨損傷。
二、損傷機制
有兩種常見的距骨骨軟骨損傷型別。一種是距骨頂前外側損傷，是由於踝關節背伸和內翻時，與腓骨擠壓形成。另一種是距骨頂後內側損傷，是由於踝關節跖屈和內翻時，與踝關節脛骨面擠壓形成。創傷可以是單獨的一次損傷，也可以是不斷的微小創傷。
三、臨床表現
典型的表現是在以前存在踝關節扭傷病史後，出現持續慢性踝關節疼痛。疼痛通常存在損傷的特殊部位。可以出現反覆腫脹、無力、僵硬和彈響。經常反覆出現踝關節扭傷的患者會抱怨踝關節不穩定。面板點觸覺模煳。在踝關節跖屈時距骨頂的前外側存在壓痛，提示距骨前外側骨軟骨損傷。而在踝關節背屈時距骨頂的前內側存在壓痛，提示距骨後內側骨軟骨損傷。檢測踝關節不穩定包括前抽屜試驗、內外翻應力試驗。測量踝關節活動度並與對側對比。體檢應除外神經與血管性疼痛。在踝關節損傷的急性期還應除外合併的韌帶損傷和腓骨骨折或脛骨遠端骨折。
普通 X 光片缺乏檢測軟骨損傷和軟骨分離移位的能力。CT 也缺乏對關節軟骨損傷的檢測。骨掃描可以對普通 X 光片顯示陰性的骨軟骨損傷進行評價。其具有對骨軟骨損傷 94％ 的靈敏性和96％ 的特異性。MRI可以評價關節軟骨和軟骨下骨損傷的能力，並且對周圍軟組織的損傷也可以檢測。有報道稱 MRI 對距骨骨軟骨損傷與關節鏡的術中發現很接近。
四、分型與分期
Berndt 和 Harty在 1959 年對骨軟骨損傷第一次應用普通 X 光片進行了分期 ：第一期 ；軟骨下骨壓迫。第二期 ：骨軟骨碎片的部分分離。第三期 ：骨軟骨碎片的完全分離但沒有移位。第四期 ：骨軟骨片的完全分離與移位。後來，Loomer和 Coworkers 修改了這個分期，幷包括了第五期：軟骨下骨囊腫。
其他分期是由 MRI 的發現中發展而來的。Hepple 和他的同事在 1999 年以 Berndt 和Harty 的分型基礎上修正了 MRI 分型。1 期 ：代表了只有關節軟骨損傷 ；2A 期 ：代表了軟骨下骨折的關節軟骨損傷和骨髓水腫 ；2B 期 ：與 2A 期相似，只是沒有骨髓水腫 ；3 期：代表了分離的骨軟骨片但沒有移位 ；4 期 ：骨軟骨片移位 ；5 期 ：軟骨下骨囊腫形成。
距骨骨軟骨損傷及軟骨下囊腫
Pritsch 等是第一次採用關節鏡通過評價軟骨質量來對骨軟骨損傷進行分級。Cheng 等又進一步發展了關節鏡對距骨骨軟骨損傷的分期。A期：關節軟骨是平滑和完整的，但比較柔軟，B 期 ：關節軟骨表面粗糙；C 期 ：纖維化或具有裂縫的軟骨形成 ；D 期 ：出現骨軟骨片層或骨質外露 ；E 期：骨軟骨片分離但無移位 ；F 期 ：骨軟骨層分離並移位。但這種對骨損傷的評價尚存在不足。
關節鏡下距骨表面關節軟骨呈瓣狀翹起( D 級)
五、治療
臨床上對於距骨骨軟骨損傷的治療策略存在著極大的不同。從非手術治療到軟骨的生物修復和再生，許多人建議根據損傷的分期為基礎來進行治療。另一些人建議根據損傷的範圍來決定治療：損傷範圍大於 1.5 cm 的需要手術治療。
1、非手術治療。對於 Berndt 和 Harty 的 1 期患者，採取保守治療是沒有分歧的。非手術治療包括休息或避免劇烈體育活動。起初需要不負重並佩戴支具。有報道提出 Berndt 和 Harty 的 1 期和 2期患者需要保守治療 1 年以上後再決定是否手術治療。
2、手術治療。保守治療無效或 Berndt 和 Harty的 2 ～ 5期的患者可以考慮手術治療。距骨骨軟骨損傷的手術治療包括手術切除，並進行刺激纖維軟骨生長的治療，例如微骨折、磨削或經軟骨的鑽孔。如果骨軟骨片很大，可以進行保護距骨頂的鑽孔、植骨或內固定。其他的方法有鬆質骨植骨或骨軟骨移植，可通過自體、異體或細胞培養來進行。
3、體外衝擊波療法。體外衝擊波療法主要用來治療運動系中的某些骨骼和軟組織疾病，如骨折延遲癒合、不癒合，股骨頭壞死，以及肌腱末端病如鈣化性岡上肌腱炎、足底筋膜炎、跟腱炎等，具有微創、安全、有效、廉價等優點。邢更彥教授在國際上首次採用體外衝擊波療法（ESWT）結合踝關節鏡治療距骨骨軟骨損傷取得非常滿意的效果。目前我科已採用體外衝擊波療法治療早期股骨頭壞死、肱骨外上髁炎等運動系統疾病，並取得了滿意的療效。
六、總結
距骨骨軟骨損傷早期診斷需要一些指徵。慢性踝關節疼痛或功能障礙可以是距骨軟骨下骨的損傷和關節表面的退化結果。距骨骨軟骨損傷的發病率至今仍不是很清楚，一般與外傷有關。踝關節內翻伴背屈會損傷距骨頂的外側，內翻伴跖屈會損傷距骨頂的內側。早期穩定的損傷（1 或 2 期）可以保守治療，而（3 ～ 5 期）需要手術治療。
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