糖尿病酮症酸中毒(DKA) 具有起病急驟、病情凶險、進展迅速、誤診率高的特點，不及時、不規範治療可能增加腦水腫、永久性神經損害和死亡等發生。
目前臨床中因疏忽而延誤治療、不恰當治療的病例頗多，今天就一起來聊一聊那些 DKA 診治中需要格外注意的細節。
DKA 診斷中應注意的細節
1、仔細詢問既往病史及發病前情況
1 型或 2 型糖尿病均可發生 DKA，2 型糖尿病的 DKA 多存在誘因，如急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、過度勞累、精神刺激等。
因此，對已知糖尿病患者或經詢問近期出現過類似糖尿病症狀者，應想到 DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不規律、生活方式改變或出現應激狀況的患者。
2、 關注呼氣中是否有爛蘋果味
DKA 主要表現有「三多一少」症狀加重即煩渴多飲、多尿、乏力加重;
失代償階段出現食慾減退、噁心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等症狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮氣味);
病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、眼眶下陷、面板黏膜乾燥，血壓下降、脈快而弱、四肢厥冷;
到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，不同程度意識障礙，終至昏迷。
其中，呼氣中有爛蘋果味是 DKA 的特徵性表現。
3、留意以消化道症狀、急腹症等症狀就診的患者，避免誤診
易誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、急性胰腺炎等消化系統疾病。
為避免誤診，對以消化道症狀、急腹症等就診的尤其是合併糖尿病的患者，建議檢查血糖、尿酮體以鑑別。
4、想到 DKA 的一些特殊情況
部分糖尿病患者(尤其年輕 1 型糖尿病患者)可能以 DKA 為首發表現，為避免漏診，臨床上對於原因不明的噁心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到 DKA 的可能性。
5、 知曉 DKA 的檢查內容和診斷標準
對疑診 DKA 的患者，應立即檢查末梢血糖、血氣分析、尿常規，如有條件可測血酮，可早期發現酮症或 DKA。
如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和(或)二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為 DKA。
DKA 血酮體增高，多在 3 mmol/L 以上;血糖升高，一般在 16.7-33.3 mmol/L，超過 33.3 mmol/L 時多伴有高血糖高滲綜合徵或有腎功能障礙。
DKA 治療中應關注的細節
DKA 的規範治療包括補液、胰島素、補鉀、補鹼和其他治療幾個方面。
1、補液
通常按發病前體重的 10% 估計補液總量，輕度脫水不伴酸中毒者可口服補液，中度以上 DKA 須靜脈補液，先補給生理鹽水，血糖降至 13.9 mmol/L 時根據血鈉情況補充 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽液(每 2-4 g 葡萄糖加入 1U 短效胰島素)。
補液速度先快後慢，開始 2 h 輸入 1000-2000 mL，前 4 h 輸入計算失水量的 1/3，之後每 4-6 h 補液 500-1000 mL，第 1 個 24 h 的輸液總量為 4000-5000 mL，嚴重失水者可達 6000-8000 mL。
如治療前已有低血壓或休克，快速補液不能有效升高血壓時，應輸入膠體溶液，並採用其他抗休克措施。鼓勵飲水(或鹽水)，以減少靜脈補液量。
補液應注意的幾個細節：
①補液總量應按發病前體重估計;
②補液應「足量」、「先快後慢」、「先鹽後糖、先晶體後膠體」、「口服與靜脈配合」;
③幾個關鍵數值：10%、13.9、1/3;
④鼓勵口服補液，減少靜脈補液量;
⑤血糖降至 13.9 mmol/L 時，停用生理鹽水，根據血鈉情況決定換用葡萄糖液還是葡萄糖鹽液。
2、胰島素治療
胰島素治療應注意的幾個細節：
①主張小劑量持續靜脈滴注胰島素，不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素;
②應使用短效人胰島素或速效胰島素類似物(如門冬胰島素、賴普胰島素)，不宜使用中效人胰島素或長效胰島素類似物;
③嚴重低鉀血癥(<3.3 mmol/L)者，應先補鉀，當血鉀升至 3.5 mmol/L 時，再開始胰島素治療;
④勤測血糖，根據血糖下降情況調整胰島素用量;
⑤停滴胰島素前 1 h 應皮下注射胰島素 1 次，或於餐前胰島素注射後 1-2 h 停滴;
⑥待酮體消失、血糖降至低於 13.9 mmol/L 且患者能規律進食後可改為皮下注射胰島素。
3、補鉀
補鉀應注意的幾個細節：
①血鉀正常、尿量<30 mL/h，應暫緩補鉀，待尿量增加後再開始補鉀;
②血鉀高於正常，暫緩補鉀;
③監測血鉀和尿量，最好心電監護，以從 T 波變化中靈敏反映血鉀高低，調整補鉀的濃度和速度;
④鉀入細胞內較慢，病情恢復後仍應繼續口服鉀鹽數天。
4、補鹼
補鹼應注意的幾個細節：
①不是所有 DKA 都要補鹼，只有 pH<7.0 時才考慮補鹼;
②補鹼宜少、宜慢，不宜過早、過快;
③有補鹼指徵者，補鹼至 pH>7.0 時應停止補鹼，不宜補充過多，以免增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧;
④補鹼溶液溶媒以注射用水為宜，不宜選用生理鹽水、葡萄糖(鹽)液等。
5、其他
包括加強護理、祛除誘因(如休克、感染、心力衰竭、腦水腫等)、防治併發症及對症支援治療等。
需注意：
①感染雖然常為 DKA 的誘因，但其臨床表現常被 DKA 的表現掩蓋，故不能單靠有無發熱或血象來判斷，應積極處理;
②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性，可隨治療恢復而下降，不能盲目認為存在腎功能損害;
③部分 DKA 患者即使無胰腺炎存在，也可出現血清澱粉酶和脂肪酶升高，治療後數天內降至正常，不需特別處理;
④部分 DKA 患者血清穀草轉氨酶和谷丙轉氨酶可呈一過性增高，一般在治療後 2-3 天恢復正常，不需處理。
最後，在臨床診治 DKA 時應注意避免一些常見誤區，如補液量不足、輸液種類不當、胰島素不足或過量、不注意補鉀、盲目補鹼、不控制誘因、忽視補糖等。
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