概述：痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排洩減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬於風溼病範疇。痛風特指急性痛風性關節炎和慢性痛風石疾病，可併發腎臟病變，嚴重者可出現關節破壞、腎功能損害，常伴有高血脂病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。其發病率呈逐年增高趨勢。
痛風的完整診斷：包括以下內容
一、痛風診斷：
標準一：多采用1977年ACR急性痛風性關節炎分類標準
1977年ACR急性痛風性關節炎分類標準
1、關節液中有特異性尿酸鹽結晶
2、用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶
3、具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項
（1）急性關節炎發作>1次
（2）炎症反應在1d內達高峰
（3）單關節炎發作
（4）可見關節發紅
（5）第一跖趾關節疼痛或腫脹
（6）單側第一跖趾關節受累
（7）單側跗骨關節受累
（8）可疑痛風石
（9）高尿酸血癥
（10）不對稱關節內腫脹（x線證實）
（11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（x線證實）
（12）關節炎發作時關節液微生物培養陰性
標準二：2014年美國國立衛生研究院和關節炎基金會，以及ACR和EULAR聯合推出的新的痛風分類標準。
診斷步驟：
1、至少有外周關節或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種症狀，才考慮用於分類標準。
2、充分條件：有症狀的關節/滑囊（例如滑液）或痛風結節中查到痛風結晶。可直接確診，無需以下分類標準。
3、不具備以上充分條件，進行如下標準評定，≥8分可診斷。
二、痛風分期：急性痛風性關節炎；間歇期痛風；慢性期（痛風石）痛風；
三、生化分型：尿酸生成過多型；尿酸排洩減少型；混合型。
四、痛風性腎臟病變：慢性尿酸性腎病，尿酸性尿路結石，急性尿酸性腎病。
五、伴發疾病：高血脂、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病、慢性腎臟疾病（CKD）等。
1、鑑別診斷：
（1）急性期：蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風等。
（2）慢性期：類風溼關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、骨關節炎、骨腫瘤等。
2、檢查專案：根據情況選擇：
（1）血尿酸、24h尿尿酸定量（日常飲食正常範圍300-750mg）、尿尿酸/尿肌酐（>1.0為生成過多型；<0.5<排洩減少型）、血尿酸/血肌酐（>2.5慢性尿酸性腎病；<2.5<慢性腎病繼發高尿酸血癥）（以上均以mg/dl為單位）
（2）關節的X線或CT或MRI檢查、關節和泌尿系的超聲檢查。
（3）血、尿常規，血沉、肝腎功能、血脂、血糖。
（4）HLA-B5801。
（5）尿酸鹽結晶檢查。
（6）必要時CRP、類風溼因子、HLA-B27、抗CCP抗體
六、治療：
目的：迅速有效的緩解和消除急性發作症狀；預防急性關節炎復發；糾正高尿酸血癥，溶解尿酸鹽結晶，防止新結晶形成，逆轉和治癒痛風；治療伴發的其他疾病。
方法：綜合規範化治療
1、痛風的非藥物治療：
（1）患者教育，調整生活方式和飲食結構。管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水。
（2）鹼化尿液，鹼化尿液可使尿酸結石溶解，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。常用的鹼化尿液藥物為碳酸氫鈉。
（3）積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素，包括積極控制高血脂症、高血壓、高血糖、肥胖和戒菸。降壓藥氯沙坦、降脂藥非諾貝特有促進尿酸排洩的作用，伴有高血壓、高血脂聯合時優先選用。
（4）避免應用使血尿酸升高的藥物，如阿司匹林（抗凝時權衡利弊）、利尿劑、環孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等會導致血尿酸升高，應避免使用。對於需服用利尿劑且合併高血尿酸症的患者，避免應用噻嗪類利尿劑及呋塞米、利尿酸等強利尿劑。
（5）指導病人自我管理和定期複查：病人瞭解痛風的發病機理、過程和治療方面的知識，瞭解自己的綜合治療方案、措施、目標和預後。預防、監測可能發生的藥物不良反應和各種急慢性併發症，放鬆心情，合理調整飲食結構。定期複查，在調整降尿酸藥物過程中，每2－5周測定一次血尿酸，3-6月複查一次血常規、尿常規、腎功能。6-12月複查一次肝功能、血糖、血壓、消化系統B超、泌尿系統B超。
2、急性期控制發作的藥物治療：控制急性痛風發作應採用分層治療的原則，首先對患者進行病情評估，指標包括受累關節數目和疼痛VAS評分。VAS評分：≤4:輕度；5-6分：中度；≥7：重度。受累關節數目：1個或少數幾個小關節；1個或2個大關節；多關節受累（3個及以上大關節，或4個及以上關節且大於1個關節區）。對於疼痛VAS評分大於等於7分，尤其多關節受累者，推薦起始治療為聯合治療，否則可給予起始單藥治療。控制發作的一線用藥有秋水仙鹼、NSAIDS類藥物，糖皮質激素。三者沒有優先推薦，臨床上應根據患者的喜好、禁忌情況及先前的治療反應等方面進行選擇。
（1）秋水仙鹼：小劑量使用，不建議使用大劑量。如果患者在痛風發作時沒有使用秋水仙鹼預防性治療，或雖然使用秋水仙鹼預防性治療，但14d內沒有使用負荷量的秋水仙鹼治療急性痛風性關節炎，可以選擇秋水仙鹼治療。負荷量為1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1h後服用0.6mg（或0.5mg）。12h後按照0.5mg-0.6mg，每天l～2次服用，或0.5mg，每天3次維持至痛風完全緩解。如果患者使用秋水仙鹼預防性治療，且14d內使用過負荷量秋水仙鹼，本次發作不再選用秋水仙鹼，而選擇NSAIDs或糖皮質激素。
（2）NSAIDs：治療強調足量，足療程（直到急性痛風性關節炎完全緩解），伴有合併症、肝腎功能損害的患者減少劑量，注意消化系統不良反應，必要時加胃保護劑。
（3）糖皮質激素：可以全身或區域性使用，建議首先評估受累關節數量，口服強的鬆劑量為0.5mg/Kg?d，療程為5～10d，直接停藥，或0.5mg/Kg?d、2～5d，然後逐漸減量，7～10d停藥；也可以選擇甲基強的鬆龍，肌肉或靜脈注射，起始劑量0.5～2mg/kg，或者皮下注射ACTH25～40IU。如果是1～2個大關節受累，也可以選擇糖皮質激素關節腔注射，劑量根據受累關節大小決定，同時聯合口服糖皮質激素或NSAIDs或秋水仙鹼。
（4）聯合治療：嚴重的急性痛風發作患者建議聯合治療。
聯合治療的方案：
（1）秋水仙鹼+NSAIDS；
（2）口服激素+秋水仙鹼；
（3）關節腔內注射激素+口服激素/秋水仙鹼/NSAIDS。不建議NSAIDS與激素聯合。聯合治療的劑量：兩藥均足量或一種藥物足量，另一種藥物預防量。
（4）對急性痛風發作首次治療效果不佳者（不佳者定義為藥物治療24h內VAS評分改善<20％，或治療≥24h，VAS評分改善<50％）需重新考慮痛風診斷，治療上首先考慮換另一種一線藥物治療，或加另一種一線藥物聯合治療。對於仍無效的患者，可考慮白介素1受體拮抗劑，如anakinra100mg，皮下注射，每天1次連用3d，或canakinumab150mg，皮下注射，或Rilonacept（利納西普）每週皮下注射。生物製劑目前國內還未完全進入臨床。
3、降尿酸藥物治療：首先明確降尿酸藥物治療的適應症：急性痛風復發（或大於等於2次/年）、多關節受累、痛風石、慢性痛風石性關節炎、尿酸性腎結石、放射學改變、腎臟病（CKD2級及以上）。正確選擇降尿酸治療的時機：急性痛風發作控制至少2周後開始降尿酸治療；或者急性痛風發作期，在有效的抗炎治療開始後也可開始降尿酸治療；如果已使用降尿酸藥物而再次發作時繼續用降尿酸藥而非停降尿酸藥；無明顯間歇期的慢性痛風石性痛風發作，在應用NSAIDA或秋水仙鹼的同時加降尿酸藥。
降尿酸藥物的選擇：有三類：抑制尿酸生成藥物包括別嘌醇和非布司他；促進尿酸排洩藥物丙璜舒、苯溴馬隆；促進尿酸分解藥物尿酸酶。國內目前主要應用前2種降尿酸藥物，單用或聯合應用。
（1）別嘌醇和非布司他，為一線降尿酸藥：別嘌醇初始劑量50-100mg/d，2-5周漸增劑量，最大<800mg/d，腎功能不全時減量，24hCcr<15ml/min禁用。別嘌醇過敏綜合徵是其嚴重且致命的的副作用，發生率0.1-0.4％，致死率達25-30％，主要見於漢人、泰國人、CKD3期以上的韓國人等高危人群，認為HLA-B5801跟別嘌醇導致嚴重過敏反應相關，在應用別嘌醇前應篩查HLA-B5801，陽性建議不用，或者為避免超敏反應可以採用脫敏療法（50ug/d，三天一加倍，僅限於過敏輕者）。非布司他具有強效、安全、輕中度腎功能不全者不需調整劑量等優勢。劑量20-40mg/d，1-2周加倍漸增至達標劑量。
（2）苯溴馬隆和丙磺舒：如果別嘌醇和非布司他效果不佳或不能耐受者可選用促尿酸排洩藥，國外首選丙磺舒，因有肝衰竭的副作用而禁用苯溴馬隆，國內主要應用苯溴馬隆25mg/d，漸增至50-100mg/d，主要用於年齡小於60歲腎功能正常、尿尿酸排洩減少、無尿酸性腎結石患者，禁用於尿尿酸排洩增多、有尿路結石、慢性尿酸性腎病者。應用時要求鹼化尿液。
（3）尿酸氧化酶普瑞凱希是靜脈應用的降尿酸藥物，它的突出優點是迅速耗竭尿酸池，使痛風石消失快。但其輸液反應嚴重，8％~11％患者可能發生中重度輸液反應（面部潮紅，蕁麻疹和低血壓），其次用藥後急性痛風發作較多，最初幾個月可能頻繁發作（近80％），其他副作用還包括髮熱，貧血，過敏（2％~5％），胃腸不適，非心源性胸痛或肌肉痙攣，因此目前僅用於傳統降尿酸治療無效的成年難治性痛風。
4、降尿酸的目標：無痛風石患者血尿酸的理想目標值<360umol/L；有痛風石者目標<300umol/L，可減少和消失痛風石，預防關節破壞和腎損害；有大量痛風石的慢性難治性痛風目標<240umol/L。
5、急性痛風發作的預防性治療：開始降尿酸治療時應給予預防發作的治療，降尿酸治療前2周或同時開始服預防發作藥物，首選小劑量秋水仙鹼，0.5mgbid或tid；或低劑量NSAIDs，不耐受或禁忌時，小劑量的糖皮質激素（潑尼鬆≤10mg/d）也可作為二線預防藥物。預防療程：對存在痛風症狀（急性痛風發作3個月內，存在痛風石，慢性痛風關節炎）者，建議持續給予預防治療；對於無上述痛風症狀者，建議預防性治療至少6個月；或對於無痛風石者，治療需至血尿酸水平達標後3個月；基線有痛風石者，血尿酸達標後仍需治療6個月。
6、無症狀高尿酸血癥：以非藥物治療為主，一般不推薦使用降尿酸藥物。有心血管危險因素或合併症的患者，血尿酸水平大於8mg/dl時，應給予降尿酸藥物治療，血尿酸水平小於8mg/dl的高尿酸血癥患者應在生活指導6個月後如仍高於正常，也建議加用降尿酸藥物治療；無心血管危險因素或合併症的患者，血尿酸水平大於9mg/dl時，應給予降尿酸藥物治療，小於9mg/dl的患者應在生活指導6個月後如仍高於正常，建議加用降尿酸藥物治療。心血管合併症或危險因素包括：高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血症、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常。
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