痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排洩減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風特指急性痛風性關節炎和慢性痛風石疾病，可併發腎臟病變，重者可出現關節破壞、腎功能損害，常伴有高血脂病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。其發病率呈逐年增高趨勢。痛風治療的目的是迅速有效的緩解和消除急性發作症狀、預防急性關節炎復發、降低血尿酸，消除病因。2012年10月，美國風溼病學會(American College of Rheumatology，ACR)正式釋出了2012年ACR痛風治療指南，下面就該指南作簡要解讀。
1、高尿酸血癥的非藥物和藥物治療
1.1非藥物治療指南第一部分首先在痛風的非藥物降尿酸治療作了詳細的闡述，包括患者教育、飲食及生活方式。調整生活方式和飲食結構是為了降低痛風發作的風險和頻率，降低血尿酸水平。建議肥胖者降低體質量、戒菸、運動、多飲水。將痛風患者的飲食分為三類：避免食用：動物內臟、高果糖飲料高熱卡飲料、任何患者避免過量飲酒(男性每天2份女性每天1份)，痛風急性發作期或控制不佳的患者禁止飲酒;限制食用：牛肉、羊肉、豬肉、含高嘌呤海鮮(沙丁魚、貝殼類動物)、甜果汁、甜點、甜飲料、酒類、尤其啤酒;鼓勵食用：低脂或無脂乳製品、蔬菜。指南也指出單獨飲食控制和生活方式的改變降尿酸和預防痛風發作的作用是有限的。小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對尿酸的排洩，被認為是引起高尿酸血癥的重要誘因，但指南提出，對於已經發生痛風的患者，阿司匹林所起的負面作用是可以忽略的，因此不必中止用藥或換藥。在確定痛風診斷前，完善相關檢查，排除各種引起尿酸升高的原因。
1.2降尿酸藥物的選擇在降尿酸治療的藥物選擇上，黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)別嘌醇和非布索坦同時被推薦為一線藥物，但指出對慢性腎臟疾病(CKD)4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性資料。別嘌醇的劑量：指南建議為了減少開始降尿酸治療後痛風復發，以及減少別嘌醇嚴重超敏反應綜合徵(AHS)的發生，初始劑量必須不超過100mg/d，如果有中度至重度CKD，初始劑量應小於50mg/d，然後逐漸增加劑量，2～5周達到合適的治療量，每個患者的劑量根據個體原則確定。指南指出，別嘌醇單藥治療，如劑量≤300mg/d，有一半以上的患者不能將血尿酸降至目標值(<6 mg/dl或<5mg/dl)，因此，別嘌醇的維持劑量可以超過300mg/d，即使CKD患者也如此，當然要對患者進行充分的教育及各種不良反應的密切監測。AHS是影響別嘌醇用藥的主要原因，在美國的發生率約在1∶1000，其中嚴重的AHS在20％～25％，同時使用噻嗪類利尿劑和腎臟受累是AHS發生的危險因素，AHS常常發生在開始治療的前幾個月，小劑量開始能減少其發生。由於HLA-B*5801基因陽性患者發生嚴重AHS的風險明顯增高，指南建議在別嘌醇開始治療之前，對高危人群(漢人、泰國人、CKD3期以上的韓國人)進行快速PCR篩查HLA-B*5801基因。
指南建議如果患者對黃嘌呤氧化酶抑制劑有禁忌或不耐受，丙磺舒作為促尿酸排洩的一線藥物用於降尿酸治療，但如果患者肌酐清除率<50ml/min，丙磺舒不被推薦為單獨用於降尿酸治療。有尿路結石史禁用一線促尿酸排洩藥物(因為給予丙磺舒或苯溴馬隆產生尿路結石的相關性風險是9％～11％)。為降低尿路結石的風險，指南建議在開始治療之前，應該監測尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排洩藥物。在降尿酸治療過程中應增加液體的攝取，並鹼化尿液(枸櫞酸鉀)。指南建議急性痛風發作期，在有效的抗炎治療開始後就可以開始降尿酸治療。這有別於以前的指南建議的急性關節炎症狀緩解後2周開始降尿酸治療。血尿酸的目標值：對所有的患者，血尿酸的目標值要求至少<6mg/dl，對於痛風性關節炎症狀長期不緩解或有痛風石的患者，血尿酸要求降的更低，通常在<5mg/dl。對於治療後血尿酸不能達標或痛風症狀體徵不能控制，指南建議增加黃嘌呤氧化酶抑制劑的劑量，可參考藥物說明書，達到患者能耐受的最大劑量。如果一種黃嘌呤氧化酶抑制劑無效或不能耐受，可以換用另一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，或者聯合促尿酸排洩藥物丙磺舒、非諾貝特、氯沙坦。在該指南中，非諾貝特、氯沙坦作為有尿酸排洩作用的藥物用於難治性痛風的治療。嚴重痛風患者，口服降尿酸藥物無反應或不能耐受，可使用聚乙二醇化重組尿酸氧化酶。
2、急性痛風性關節炎治療和預防復發
指南的第二部分是有關急性痛風的治療及預防。指南建議急性痛風性關節炎需要藥物治療，而且治療最好在起病後24h之內開始，越早治療，效果越好，在急性痛風發作期間繼續已經開始的降尿酸治療。患者教育不僅包括飲食、避免任何的觸發因素，還要指導患者在痛風急性發作時給予及時的處理，讓患者知道，痛風是血尿酸過高引起，只有降低血尿酸，才有可能“治癒”痛風。根據關節疼痛的程度和受累關節的數量決定急性痛風性關節炎治療藥物的選擇。輕或中度疼痛，累及1個或少數幾個小關節、1或2個大關節，建議單用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、全身糖皮質激素、口服秋水仙鹼;嚴重疼痛，≥4個關節累及，1～2個大關節受累，建議聯合治療。針對3類藥物，指南沒有優先推薦，建議醫師根據患者的偏好、以前治療的反應、合併症綜合考慮藥物的選擇。NSAIDs治療強調足量，足療程(直到急性痛風性關節炎完全緩解)，伴有合併症、肝腎功能損害的患者減少劑量。如果患者在痛風發作時沒有使用秋水仙鹼預防性治療，或雖然使用秋水仙鹼預防性治療，但14d內沒有使用負荷量的秋水仙鹼治療急性痛風性關節炎，可以選擇秋水仙鹼治療。負荷量為1.2mg(每片0.6mg)或1.0mg(每片0.5mg)，1 h後服用0.6mg(或0.5 mg)。12 h後按照0.6 mg，每天l～2次服用，或0.5 mg，每天3次維持至痛風完全緩解。如果患者使用秋水仙鹼預防性治療，且14d內使用過負荷量秋水仙鹼，本次發作不再選用秋水仙鹼，而選擇NSAIDs或糖皮質激素。秋水仙鹼的使用在起病36h之內，在使用時注意藥物的相互作用，特殊情況使用建議參考藥物說明書。關於全身和區域性使用糖皮質激素，指南建議首先評估受累關節數量，口服強的鬆劑量為0.5mg・kg/天/kg，療程為5～10d，直接停藥，或0.5mg・kg/天/kg，2～5d，然後逐漸減量，7～10 d停藥;也可以選擇甲基強的鬆龍。如果是1～2個大關節受累，可以選擇糖皮質激素關節腔注射，劑量根據受累關節大小決定，同時聯合口服糖皮質激素或NSAIDs或秋水仙鹼。指南建議單次肌注曲安奈德60mg，隨後口服強的鬆或強的鬆龍也是可以選擇的方案。單獨肌注曲安奈德治療痛風性關節炎以及能口服藥物患者皮下注射促腎上腺皮質激素(ACTH)沒有獲得指南一致同意。嚴重的急性痛風發作患者，指南建議聯合治療，聯合方案包括NSAIDs+秋水仙鹼、口服糖皮質激素+秋水仙鹼、關節內糖皮質激素+秋水仙鹼或NSAIDs或口服糖皮質激素。對初始治療沒有充分應答的急性痛風發作患者(定義為藥物治療24h內VAS評分改善<20％，或治療≥24h，VAS評分改善<50％)需重新考慮痛風診斷，治療上考慮轉換另一種藥物治療，或者使用IL-1抑制劑(anakinra100mg，皮下注射，每天1次連用3d)，或canakinumab150mg，皮下注射。目前該2種生物製劑還沒有痛風適應證。指南建議，禁食患者，如果是1～2個關節受累，選擇關節腔內糖皮質激素注射，劑量根據關節大小決定。
指南建議也可以肌肉或靜脈注射甲基強的鬆龍，起始劑量0.5～2mg/kg，或者皮下注射ACTH25～40IU。開始降尿酸治療後，急性痛風發作頻率增高，首選的預防復發的藥物是秋水仙鹼，劑量為每次0.5或0.6mg，每天1～2次，如有中重度腎功能損害或藥物相互作用，劑量進一步降低。小劑量NSAIDs聯合質子泵抑制劑或其他消化性潰瘍抑制藥也可作為一線選擇。對秋水仙鹼和NSAIDs不能耐受、有禁忌證、或無效的患者，指南建議用小劑量強的鬆或強的鬆龍(10mg/d)預防痛風復發。療程：指南建議，(1)至少6個月;(2)體檢沒有痛風石的患者，在達到尿酸目標值後3個月;(3)以前有痛風石的患者，體檢痛風石消失，並達到尿酸目標值後6個月。
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