消化性潰瘍是上消化道出血(UGIB)最常見原因之一，也往往是非靜脈曲張性出血住院的最常見原因。筆者近讀美國胃腸病學會(ACG)頒佈的《潰瘍出血患者處理指南》對於其中的內鏡治療有關的13-19條感觸較深，特將該部分翻譯出來供廣大醫務人員參考。
哪種病人需要內鏡治療?
1、有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露血管者應接受內鏡治療(強烈推薦 高質量證據)(圖1)
2、有血凝塊粘附的病人經強力沖洗仍不能去除可以考慮內鏡治療。有潛在高出血風險臨床特徵的病人(例如，老年、併發疾病、住院病人併發出血時)獲益(有條件推薦，證據水平較低)。
3、潰瘍基底清潔或有黑色基底的患者不必接受內鏡治療(強烈推薦，高質量證據)。
證據概要
對潰瘍病人有活動性出血(噴射性和活動性滲血)的薈萃分析結果表明，經過內鏡治療比較沒有經過內鏡治療的，可以顯著降低進一步出血的可能(RR = 0.29,0.29 - 0.43)，NNT(多得到一例有效治療而需要的例數)僅為2。需要緊急干預和手術的例數也明顯降低了。對潰瘍病人可見裸露血管者的薈萃分析也表明經過內鏡治療不但可以顯著降低進一步出血的機會(RR = 0.49, 0.40 C 0.59; NNT = 5)，而且還降低了緊急干預和手術的需要。
雖然在上述的隨機研究和薈萃分析中把噴射性出血和滲血合在一起，滲血病人進一步出血的機會較低。儘管如此，滲血的病人中仍然有39％經過保守治療後再出血，這一點就為內鏡治療提供了有力的支援。對伴有高危體徵的滲血的病人，內鏡治療的效果會有更好。在一個應用高劑量PPI與安慰劑對照的隨機佇列研究中，經過內鏡治療後72h後再出血率，滲血組病人(4.9 ％ )均低於噴射性出血組(22.5 ％ ),血凝塊組 (17.7 ％ ),和裸露血管組(11.3％) 。
隨機的薈萃分析表明血凝塊粘附的病人並沒有因內鏡治療而明顯獲益(RR = 0.31, 0.06C1.77) 。而這個薈萃分析的各個研究存在的顯著差異性。兩個美國的研究報道了內鏡止血治療具有顯著的優勢，內鏡治療和藥物治療相比，混合樣本的再出血率分別為3 vs. 35 ％ 。而其他來自歐洲和亞洲的研究並沒有提到內鏡治療的優越性。
其中一個研究按照現在推薦的治療方法(內鏡下強力沖洗，內鏡治療後PPI首劑大劑量靜推後，持續靜脈輸注)，結果發現對照組24位血凝塊粘附的病人，僅用藥物治療後並沒有出現再出血。上述研究結果明顯不一致原因我們並不清楚，可能的解釋是同時存在的不同嚴重程度的合併症(美國的研究主要來自三級轉診中心)，潰瘍病不同的病因(H. pylori潰瘍除美國外非常普遍)，對PPIs治療不同的療效(亞洲H. pylori陽性的病人更高)。
潰瘍基底清潔或有黑色基底的病人很少會再出血(45)，所以不會從內鏡治療中獲益。
內鏡治療應該做什麼?
1、不應單獨使用腎上腺素注射治療。如果使用，應與第二種止血療法聯用(強烈推薦，高質量證據)。
2、建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組織硬化劑(如無水乙醇)止血。上述止血方法可減少進一步出血、對手術的需求以及降低死亡率(強烈推薦，高質量證據)。
3、建議應用鈦夾止血，因為鈦夾能減少進一步出血和外科手術的可能。然而單純應用鈦夾月其他治療比較，有各種不同的結果，對此尚缺乏很好的研究(條件推薦，低質量的證據)。
4、對一部分活動出血潰瘍患者，熱凝固或腎上腺素注射與其他止血方法，有時比單獨應用鈦夾和硬化劑，可以起到更好的初始止血的作用(條件推薦，低-中等質量的證據)。
證據概要
UGIB研究中的初步研究終止點是防止活動性出血病人進一步，預防初始止血病人和沒有活動性出血症狀的病人再出血。內鏡止血治療在隨機研究中顯示出較好療效，其中熱凝固治療(雙極電凝，熱探頭凝固，單極電凝，氬離子凝固術，鐳射)，注射治療(腎上腺素，硬化劑如無水乙醇、乙氧硬化醇和乙醇胺)，凝血酶或纖維蛋白膠(凝血酶加上纖維蛋白原)以及鈦夾。
隨機研究發現內鏡下注射腎上腺素對活動性出血病人有效，可以達到初始止血效果，但是與其他內鏡止血方法比較無顯著的差異。單獨應用腎上腺素注射治療和單獨應用其他止血方法(其他三種方法分別應用雙極電凝、鈦夾、纖維蛋白膠做對照)以及手術治療的薈萃分析結果發現，單用腎上腺素注射預防進一步出血效果較差(RR=1.72, 1.08C2.78; NNT = 9)。
此外，腎上腺素加上另一種內鏡治療(如雙極電凝、硬化劑和鈦夾)比較單用腎上腺素有顯著的療效(RR = 0.34, 0.23C0.50; NNT = 5)，能夠有效減少進一步出血和手術風險。但是如果進行第二次內鏡檢查，重複治療高風險的病灶，內鏡聯合治療和單用腎上腺素比較並沒有明顯的優越性。
對15個隨機試驗的薈萃分析發現，應用雙極電凝，熱探頭凝固治療比沒有經過內鏡治療，能夠明顯達到初步止血效果，減少進一步出血可能(RR = 0.44, 0.36 C 0.54; NNT = 4)、手術風險和死亡率(RR = 0.58, 0.34C0.98; NNT = 33) 。兩種熱凝固治療目前還沒有發現存在顯著的差異。一些研究裡應用“多極電凝”這個詞。多極熱探頭和雙極熱探頭都能通過雙極電灼止血，兩種探頭名稱的差異僅僅在於熱探頭尖端結構的不同。因此多數薈萃分析都將多極熱探頭和雙極熱探頭組合在一起。
兩個較小規模的研究提示內鏡下腎上腺素注射聯合雙極電凝比單用雙極電凝更有效，而單極電凝與其他研究比較效果不佳。一個大樣本高質量的研究發現，注射凝血酶聯合熱凝固治療並不比單用熱凝固效果好。因此，雖然有限的研究結果提示熱凝固治療後應用腎上腺素注射比單用熱凝固治療更有效，還沒有充分的資料說明就像不應該單用單極熱凝固治療一樣，也不應該用其他熱凝固裝置治療。
然而一旦出現特殊的近期出血徵象(SRH)，在應用其他內鏡治療前有人會經驗性的提前注射腎上腺素。據稱，對於活動性出血注射腎上腺素會減緩甚至使出血停止，從而改善內鏡下的視野以便進行下一步治療。另外，強力沖洗仍不去除的粘附血凝塊，如果需要去除，提前注射腎上腺素可以減少血凝塊清除過程中的嚴重出血。
關於無水乙醇3個隨機的薈萃分析研究發現，與不經過內鏡治療的對照比較，內鏡硬化劑注射治療也能夠顯著減少進一步出血(RR = 0.56, 0.38C0.83; NNT = 5)、手術風險和死亡率。因為硬化劑注射後會引起黏膜組織壞死，硬化劑的體積必須受到嚴格控制，單獨應用硬化劑並不是活動性出血的最佳選擇。
經無水乙醇硬化治療和不經任何治療的活動性出血病人比較，無水乙醇組止血率可達到46％，而對照組僅為8％(64)。對活動性出血的病人，應用硬化劑前給予腎上腺素注射是合理的，但是目前還沒有單獨應用硬化劑做對照的隨機研究。
在熱凝固治療和硬化劑治療的比較研究中，儘管熱凝固治療後更少需要急症干預治療(手術，重複內鏡治療，介入放射)，更少的進一步出血傾向(RR = 0.69, 0.47C1.01) (64)，但是研究並沒有發現兩者在進一步出血，手術，和死亡率存在顯著差異。
鈦夾雖然還沒有與不經內鏡治療的對照組比較，但是與內鏡腎上腺素注射和注水比較，鈦夾能夠降低進一步出血和手術率。和其他標準治療比較(熱凝固或硬化劑治療，有或沒有腎上腺素)，鈦夾止血比熱凝固治療(熱探頭)止血效果差，但是對於其他治療結果如進一步出血，就沒有顯著差異了。但是這些研究存在差異，比如一個研究發現鈦夾療效好，而另外兩個研究發現比較對照的治療方法，鈦夾治療在進一步出血的預防上效果很差。
因此我們需要更多的單獨應用鈦夾處理急性UGIB的資料。造成這些差異的原因一個是由於不同的內鏡醫生，另一個就是鈦夾的不同型號。越新的鈦夾應用起來就越容易，鈦夾有不同的大小，硬度，鉗夾黏膜的深度，鉗夾後保留的時間;但在隨機研究中並沒有很好的觀察。理論上鈦夾還有一個優勢就是不會引起組織損傷，不會像熱凝固治療和硬化治療，因此受到抗血栓治療和因再次出血接收再次治療的病人的優先選擇。
我們不推薦應用鐳射，單極電凝，氬離子凝固術，和凝血酶注射，纖維蛋白膠注射作為一線治療，儘管這些治療在隨機研究中有一定效果，因為缺乏強有力的證據，潛在稍高的風險和副作用，應用的難易程度和/或價格等原因(64)。
鏡下止血治療技術 內鏡下止血的方式通常作用在出血部位迫使出血停止，在SRH的附近阻塞或閉塞潰瘍基底部的血管從而防止再出血。在治療血凝塊粘附病人的兩個研究報道中，在清除掉血凝塊(例如，活檢鉗，操作鉗，內鏡前端)並應用熱凝固治療後，內鏡下應用腎上腺素注射到潰瘍的4個角，腎上腺素生理鹽水溶液(1:10,000 或 1:20,000 入生理鹽水)通常每個點注射0.5 C 2 ml到潰瘍基底部的出血徵象內及周圍黏膜。
雖然有報道單獨注射大劑量腎上腺素(例如30C45 ml)有較好效果，目前還沒有研究提出聯合其他治療所需要腎上腺素的理想劑量。我們建議內鏡下持續注射一直到活動性出血減慢或停止，或者沒有黏膜出血的徵象，注射部位是潰瘍基底部和緊鄰SRH的四個角。
無水乙醇通常每個點注射0.1C0.2 ml因為過多劑量會導致組織損傷，所以限制用量為1C2 ml 。5％的乙醇胺每點應用0.5C1.0 ml，對潰瘍出血的治療用量，隨機研究報道有較大差異從0.5C14ml不等。
雙極電凝應該使內鏡頭端儘可能靠近出血的潰瘍，做好應用最大的探頭(3.2 mm)放置在最大面積切面，或者保持一定角度保持壓緊/最大的壓力的一定比值。推薦的電凝模式為~ 15W ，8C10 s。在潰瘍基底部和SRH周圍多次電凝，直至出血停止，血管平整，基底變白色。推薦熱探頭均為統一模式為30J。鈦夾需要夾在出血部位，在SRH兩側封閉下面的動脈。
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