隨著甲狀腺手術切除範圍的擴大，手術併發症也隨之增加。聲帶麻痺導致的聲音改變多可由對側聲帶代償，這一併發症常被忽視。本文綜述甲狀腺手術與聲帶麻痺的研究進展。
1、喉的解剖
甲狀腺外科醫師應全面熟悉喉的解剖。喉由甲狀軟骨和環狀軟骨經環甲關節連線組成。聲帶位於喉腔內甲狀軟骨中份，前緣附著於甲狀軟骨內面前緣的中份，後份附著於環狀軟骨後緣的杓狀軟骨上。杓狀軟骨向側方旋轉時聲帶外展，開放聲門，向中間旋轉時聲帶內收，關閉聲門。甲杓肌是構成聲帶的主要成分，是調節聲帶內收的主要肌肉，後面的環杓肌則是主要的外展肌。環甲肌位於喉下部的表面，收縮時使甲狀軟骨在環狀軟骨表面向前傾斜，從而引起聲帶緊張。
喉返神經(recurrentl aryngealnerve，RLN)的運動纖維支配除環甲肌外所有的固有喉肌，感覺纖維支配聲門裂以下的喉黏膜、食管上段和氣管的感覺。喉上神經內支支配聲門裂以上的喉黏膜感覺，喉上神經外支支配環甲肌的運動。聲音是氣流通過部分關閉而緊張的聲帶撥出產生的。音域是通過環甲肌的收縮使聲帶緊張來實現的。因此，任何可導致聲帶運動障礙的情況都可導致聲音改變。
2、RLN損傷或聲帶麻痺的發生率
甲狀腺手術後RLN損傷或聲帶麻痺差異較大。Jeannon等的綜述發現暫時性和永久性RLN損傷率分別為9.8％和2.3％，而永久性RLN損傷率則從0％～18.6％不等。Bergenfel等的資料顯示，術後即刻聲帶麻痺發生率為4.3％。Dralle等對文獻複習，發現暫時性和永久性RLN麻痺率分別為0％～7.1％和0％～11％，術中通過視覺辨認與否的神經損傷率無差異，而採用術中神經監測可降低RLN損傷率。英國BTA的資料顯示RLN損傷率為2.5％。
sevim發現甲狀腺癌的手術範圍與RLN損傷密切相關，甲狀腺次全切除或全切除、甲狀腺再手術全切及頸部淋巴結清掃者的暫時性和永久性RLN損傷率分別為5％/3％，7％/3％和24％/17％。覃謙等發現是否解剖RLN與其損傷率密切相關，解剖組暫時性與永久性RLN損傷率分別為1.49％/0％，未解剖組暫時性與永久性RLN損傷率分別為6.03％/2.16％。然而，這些報道並沒有常規進行術前及術後的聲帶功能檢查，因此並不能真實反映RLN損傷率。
3、甲狀腺術後聲音改變的原因
甲狀腺術後聲音改變是由許多因素引起的，神經損傷是最常見的原因，可以是直接的機械損傷、熱損傷或去血管性損傷。Hartl等總結了可引起甲狀腺術後聲音改變的原因：
①神經損傷。包括RLN和喉上神經外支的損傷，導致神經失用症、軸索斷裂和神經斷裂等。
②氣管插管相關性損傷。聲帶損傷或水腫;環甲關節移位等。
③區域性非神經性因素。肌肉結紮造成的損傷或去神經性損傷;喉周圍的非RLN、非喉上神經的神經叢損傷;區域性的疤痕或喉的固定;手術導致的環甲肌的損傷等。
④其他巧合的聲音改變的因素。比如病毒感染等。
4、神經損傷後和聲帶的病理改變
（1）神經損傷後的病理改變
神經損傷的病理改變與損傷程度相關。擠壓等造成神經的輕微損傷引起神經脫髓鞘改變，出現傳導功能的一過性障礙，稱為神經失用症，6～8周後可自行恢復。更嚴重的損傷：
①壓榨、牽拉或缺血等可造成髓鞘損傷，神經軸索斷裂，這種損傷靠神經纖維的再生修復，但修復常發生錯亂，導致聲帶肌肉收縮與聲門的運動不協調;
②切割導致的斷裂、十分嚴重的壓榨傷或牽拉傷，引起神經內膜、神經束膜或神經鞘膜的斷裂，導致神經斷裂，神經修復靠軸突的增生來實現，但這種增生是不完全的或是缺失的，且軸突的再生非常緩慢，難達到完全修復，易出現永久性聲帶麻痺。Chi等發現腫瘤浸潤麻痺的RLN仍有殘餘的有功能存在，將其切除後聲嘶進一步惡化和出現聲帶的萎縮。
（2）聲帶的病理改變
RLN損傷早期，聲帶位於旁正中位，麻痺的聲帶對聲音的影響可因聲帶水腫而抵消，隨後聲帶開始萎縮，使聲音受影響。隨時間推移，聲帶因萎縮而呈弓形，可能位於側方，不能關閉聲門，聲音嘶啞加重。最終聲帶的位置和能否恢復是由損傷的嚴重程度決定。雙側聲帶麻痺後雙側聲帶均處於旁正中位，但運動障礙，導致氣流部分受阻，而表現出呼吸雙向的喘鳴音和呼吸窘迫。喉上神經損傷後導致聲門后角向損傷側旋轉的角度較小，損傷側聲帶弓形改變很小，易在喉鏡檢查時被忽略。
5、聲音改變與聲帶功能的分離
（1）聲音改變而無聲帶麻痺
甲狀腺手術後可有主觀或客觀的聲音改變，而聲帶運動是正常的。最典型的主觀表現是說話疲勞和發高音的困難，研究發現即使沒有聲帶麻痺，也有30％～80％的患者抱怨有聲音的改變。客觀的改變有基礎音訊和音廣度的減低，可發生於術後沒有聲帶麻痺的患者。Pereira等研究發現，非複雜的甲狀腺手術後4年仍有28％的患者有非特異性聲音改變。
儘管RLN的大體形態是正常的，為什麼還出現聲音改變呢?可能的機制為亞臨床的RLN、喉上神經外支功能障礙。也可能與氣管插管導致的聲帶或喉的損傷、直接的環甲肌損傷、手術導致區域性肌肉的去神經損傷、疤痕壓迫，還可能由於同時發生的非甲狀腺病變導致的聲音改變等。
（2）聲帶麻痺而無聲音改變
聲帶麻痺可能沒有明顯的聲音改變。在術後早期，由於插管導致的聲帶水腫可能抵消了聲帶麻痺對聲音的影響。在後期，由於多種原因，包括麻痺聲帶的殘餘功能、位置及對側聲帶功能的代償等，患者仍可能是沒有症狀的。永久性聲帶麻痺的症狀也可因對側聲帶代償而改善，由於沒有進行聲帶檢查而被解釋為麻痺的聲帶功能恢復了。Sittel等研究98例聲帶麻痺發現，20％患者的聲音是正常的，其餘的有8％恢復了正常。
6、聲帶和神經功能的評估
（1）術前聲帶檢查
所有甲狀腺手術患者均應行術前聲帶功能檢查。由於1/3的單側聲帶麻痺患者是無症狀的，有研究發現術前聲音改變對預測聲帶麻痺的敏感性從33％到68％不等，因此，不能用聲音的改變來判斷有無聲帶麻痺。術前的聲帶麻痺大多是腫瘤浸潤或手術損傷所致。Randolph和Kamanj發現術前RLN麻痺對預測甲狀腺癌的敏感性為76％，特異性為100％。此外，術前的聲帶檢查可發現先天性聲帶麻痺，如不做術前檢查，術後出現聲音改變常誤認為手術所致。
NCCN指南指出術前聲帶麻痺是甲狀腺結節為甲狀腺癌的高危因素，並推薦對甲狀腺乳頭狀、濾泡狀癌、許特爾細胞癌和髓樣癌患者進行術前聲帶檢查，而沒有推薦對未分化癌的檢查。英國甲狀腺協會(BTA)指南則推薦對術前有聲音異常的患者和甲狀腺癌患者進行術前聲帶檢查。
2009修訂版的美國甲狀腺協會(ATA)指南並沒有建議對所有的甲狀腺結節患者進行術前或術後的聲帶評估。可見，BTA和ATA對甲狀腺術前是否行聲帶檢查持不同觀點，筆者所在單位近10餘年來對所有的甲狀腺手術患者術前都常規開展聲帶功能檢查。
（2）術中神經監測
傳統認為術中直視下顯露和保護RLN是避免術後聲帶麻痺的有效手段。近年研究發現術中RLN監測對神經保護和預測術後聲帶麻痺有重要意義，Cluang等採用術中神經監測可及時發現神經損傷的原因，並可顯著減少術後聲帶麻痺的發生率，並提出了甲狀腺術中神經監測的標準操作。
Serell等對RLN的術中研究發現右側有25.7％、左側有22.9％，8.9％雙側同時有喉外分支，並發現RLN的運動纖維存在於RLN喉外分支的前支而非後支。Casella等也發現RLN的喉外分支是發生術後聲帶麻痺的危險因素，1％的患者有三叉喉外分支。屍體解剖發現，喉上神經也有分支的情況。因此，術中還必須對RLN喉外分支及喉上神經外支的分支仔細辨認和保護。
（3）術後聲帶評估
聲帶功能和聲音的分離是由多個因素決定的。僅靠術後的症狀評估不足以真實反映神經的功能狀況，聲帶檢查可明確聲音改變與RLN功能的關係，如外科醫師要對手術效果做出客觀評價，術後的聲帶評估則是必不可少的。有資料顯示，如術後常規行聲帶檢查，則術後聲帶麻痺的發生率比僅對有症狀者行檢查增加了一倍。目前術後聲帶檢查臨床應用率是相當低的，多中心的資料顯示僅21.5％。現有的諸多指南中只有BTA建議對術後聲音改變超過2周的患者行術後聲帶檢查。
7、聲帶麻痺的治療
醫源性RLN損傷是術後聲帶麻痺的主要原因，甲狀腺術後出現的聲帶麻痺都應積極處理。外科醫生應結合手術前後聲帶功能檢查和術中的神經監測，對術後聲音改變的原因和機制作出精準的判斷，若術中發現或術後判斷為RLN的橫斷性損傷(切斷、結紮或縫扎等)，術中應進行及時修復或術後及時再次手術探查修復神經或減壓處理。
如確定RLN是完整的，有自行恢復的可能，且患者能耐受誤吸和嗆咳，則建議一年的等待期，讓其功能自行恢復，同時每3～6個月觀察神經功能恢復的情況。發音困難嚴重影響生活質量也是手術適應證。12個月後仍不能恢復的永久性RLN損傷也需手術治療。喉成形術和同時杓狀軟骨內移術是目前治療甲狀腺術後聲帶麻痺的標準手術。
8、小結
甲狀腺術後的聲音改變較常見，由於術前術後沒有常規行聲帶檢查，因此文獻的報道遠低於實際發生率。為更全面評估甲狀腺手術質量、為患者提供更完整的、安全規範的甲狀腺手術模式應成為本學科發展的方向。因此，只有通過術前術後的聲帶評估與手術過程中的神經監測分析，才能明確術後聲帶麻痺的原因和機制，為避免聲帶麻痺採取有效措施和補救措施。
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